育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状及影响因素分析

2022-01-11谭艳李旭英樊溶榕魏涛李星风陈婕君黄新娟彭思意

护理实践与研究 2022年1期

谭艳李旭英樊溶榕魏涛李星风陈婕君黄新娟彭思意

根据《2020全球癌症统计报告》，2020年女性乳腺癌已超越肺癌成为全球癌症发病率最高的癌种，占女性高发癌症首位，并且是女性癌症致死的主要原因[1]，随着医疗技术的进步，乳腺癌幸存者数量不断增加，近几十年来，年轻乳腺癌幸存者的生活状况越来越受到关注，其中生育仍是幸存者关心的主要问题[2],在一项针对年轻乳腺癌幸存者的调查中，58%的人报告至少在一个方面存在高度的生育忧虑[3]。抗癌治疗不可避免导致生育力的破坏或丧失，生育方面的忧虑可能比癌症本身带给乳腺癌患者更多的心理压力和负性情绪。研究显示乳腺癌治疗后的生育问题是持续抑郁和焦虑的重要影响因素[4]，并且与没有生育问题的乳腺癌幸存者及非癌症不孕妇女相比，有生育问题的乳腺癌幸存者生活质量更低[5-6]。本研究调查分析育龄期乳腺癌患者生育忧虑现状及影响因素，以为育龄期乳腺癌患者设计生育忧虑的针对性干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2018年1月—2020年1月长沙市3所三级甲等医院就诊的乳腺癌患者306例为调查对象。纳入条件：经病理学诊断为乳腺癌；年龄18～49岁。排除条件：合并其他恶性肿瘤及不孕者；伴有严重精神障碍、智力障碍、听力障碍或语言沟通障碍；预计生存期＜12个月。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意自愿参加。

1.2 调查内容

（1）基本信息调查：由人口学资料和疾病相关资料构成，人口统计学资料包括年龄、居住地、职业、文化程度、婚姻状况、子女数、家庭月收入、与配偶关系、获取健康知识的途径等；疾病相关信息包括患病时间、治疗方式、手术方式、术后时间等。

（2）癌症后生育忧虑调查：中文版癌症后生育忧虑量表（RCAC）由Gorman等[7]于2013年编制而成,用于评估年轻女性癌症患者的生育忧虑情况,量表Cronbach’s α系数为0.82，已被应用于19种不同的年轻女性癌症患者，如乳腺癌、甲状腺癌、霍奇金淋巴瘤、皮肤癌等,表现出较好的信效度[8]。乔婷婷[9]对问卷进行文化调试和改良，形成中文版RCAC，该量表总内容效度为0.91，总Cronbach’s α系数为0.792，重测信度为0.956，包括配偶知情、怀孕能力、备孕、接受度、自身健康、子女健康共计6个维度18个条目，每个条目采用Liket 5级评分法，从非常不同意～非常同意，分别记为1～5分，总分18～90分，分数越高则患者生育忧虑程度越高。

（3）社会支持评定：问卷用于评定患者社会支持度，采用由肖水源[10]修订的社会支持评定量表，该量表Cronbach’s ɑ系数为0.89～0.94，包括客观支持、主观支持、社会支持利用度共3个维度10 个条目，量表总分为各维度得分之和，得分越高代表患者的社会支持度越高。

（4）SF-12量表调查：SF-12量表是简明健康调查问卷（SF-36）的简版[11]，用以测量过去4周的生活质量，相关文献证实SF-12与原版健康量表之间具有较高的相关性，并且与SF-36相比，SF-12条目简单、操作用时少、更具有普适性，在国内常被用做评价生命质量的优先选择工具[12]。量表包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度共计12个条目，8个维度可综合归纳为心理健康和生理健康2个综合指标。每个条目按相应选项评分，得分越高表示生活质量越好。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，将问卷录入问卷星系统形成问卷二维码，通过微信群下发到各医院乳腺科，告知调查对象研究目的与意义，取得其知情同意后，由调查对象匿名填写完成后提交。本次调查共发放问卷310份，回收问卷310份，剔除不符合纳入标准的4份，有效问卷306份，回收率和回收有效率分别为100%、98.71%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”描述；正态分布且方差齐性的组间均数比较采用t检验或方差分析；多因素采用多元线性回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 育龄期乳腺癌患者生育忧虑得分

育龄期乳腺癌患者生育忧虑总分为50.90 ±11.74分，各维度评分见表1。

表1 育龄期乳腺癌患者生育忧虑各维度评分（分）

2.2 影响育龄期乳腺癌患者生育忧虑得分的单因素分析

单因素分析结果表明，患病时间、婚姻状况、文化程度、子女情况、当前的居住地、职业、每月经济收入、手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、术后时间、与配偶的关系是影响育龄期乳腺癌患者生育忧虑得分的因素（P＜0.05）；Pearson相关性分析显示，患者生活质量与生育忧虑之间无相关关系（r=-0.08，P=0.164）,社会支持与生育忧虑之间呈正相关关系（r=0.253，P＜0.01），见表2。

表2 影响育龄期乳腺癌患者生育忧虑得分的单因素分析

续表

2.3 育龄期乳腺癌患者生育忧虑的多元线性回归分析

以育龄期乳腺癌患者的生育忧虑总分为因变量，以社会支持量表总分及单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05，α出=0.1)。赋值情况为：职业（体力劳动者=1，脑力劳动者=2）；婚姻状况（已婚=1，未婚=2，离异=3）；文化程度（初中及以下=1，高中=2，大专=3，本科及以上=4）；子女数量（无=1，1个=2，2个=3，3个及以上=4）；当前居住地（农村=1，乡镇=2，县城=3，市区=4）；患病时间（≤1年=1，1～3年=2，＞3年=3）；每月经济收入（＜1000元=1，1000～3000元=2，3001～5000元=3，＞5000元=4）；手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗（有=1，无=0）；术后时间（未手术=0，＜6个月=1，6～12个月=2，1～2年=3，2年以上=4）；与配偶关系（好=1，一般=2，差=3）；社会支持量表得分原值代入。结果显示，婚姻状况、文化程度、术后时间、每月经济收入、化疗、放疗、与配偶的关系、职业、子女情况最终进入回归方程，可联合解释生育忧虑变异量的44．3%，进一步比较变量的标准化回归系数绝对值，可知婚姻状况对其生育忧虑影响最大，见表3。

表3 育龄期乳腺癌患者生育忧虑水平多元线性回归分析

3 讨论

3.1 育龄期乳腺癌患者生育忧虑水平

本研究显示，育龄期乳腺癌患者生育忧虑总分为50.90±11.74分，低于国内其他研究[13-14],可能原因为，本研究选取的研究对象为人口学上定义的15～49岁育龄妇女，结果显示41～49岁女性所占比重较大，这部分人群已生育子女或者生育需求不强烈，导致整体生育忧虑水平不高；其次是社会经济因素导致的较低生育意愿，国家统计局发布的第七次全国人口普查数据表明，我国人口10年来继续保持低速增长态势[15]，尽管二孩政策全面开放，生育率却持续走低[16]，这与较高的社会压力及生育成本导致生育意愿下降有关，进而导致较低生育忧虑水平。本研究生育忧虑各个维度中，自身健康维度得分最高（9.90±3.38分），其次是子女健康（9.69±3.60分），说明乳腺癌患者最为关心的是生育对乳腺癌预后的影响及乳腺癌对妊娠结局的影响。患癌后妊娠的安全性尚无确定证据，可能的妊娠并发症发生率上升、癌症复发、生存期缩短等问题，使患者对自身健康问题较为关注[3]。同时由于乳腺癌的家族遗传性，患癌后生产低出生体重儿、流产、早产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等发生率增加，使乳腺癌患者担忧不良分娩结局及子女健康问题，并且由于疾病原因涉及的子女照顾问题，使为人父母的渴望与对疾病复发和胎儿损害的恐惧之间产生冲突，使乳腺癌患者思想上产生矛盾[17]，增加了患者的忧虑水平，影响了乳腺癌患者的生育决策[18]。提示医务工作者应在妊娠涉及的健康问题及子女问题上提供更多信息支持，减轻其焦虑水平。

3.2 育龄期乳腺癌患者生育忧虑受多种因素影响

3.2.1 婚姻状况研究结果表明，相对于未婚及离婚人群，已婚人群生育忧虑水平较高（54.44±10.11分），且高于平均得分,与姜心月等[19]研究相同。可能原因为，在中国传统文化背景下，生育是已婚夫妇潜在的责任和义务,养育子女是家庭完整性的标志，生育是女性维系婚姻、协调家庭关系、促进家庭完整的重要途径之一，因此与单身或者离异的乳腺癌患者相比，已婚人群更需要面对丈夫及其他家庭成员对自身生育子女的要求及期盼，刘敬等[20]的研究显示，已婚乳腺癌患者的生育力保存意愿略高于未婚群体[20]，也反映处于家庭环境中，已婚女性对生育问题较为重视；同时对于已生育的已婚乳腺癌患者，对现有子女健康状况及未来患癌风险的担忧，增加了其生育忧虑水平。本研究结果显示，与配偶关系较好者生育忧虑水平更高（55.16±12.83分），且关系越差忧虑水平越低，可能原因为与配偶关系越好，作为女性和伴侣的不称职感就越强烈，易产生因未生育导致的“愧疚感”[21]，因此，医护人员应该鼓励患者与配偶之间的沟通交流，增进相互理解，促进在生育问题上达成共识，帮助患者获得更多家庭支持，缓解其负性心理情绪。

3.2.2 术后时间术后时间少于1年的乳腺癌患者忧虑得分较低，且低于平均水平，术后时间大于1年的患者忧虑得分较高，且手术2年后人群忧虑水平最高，为52.86±11.19分，乳腺癌患者对生育的担忧呈现“延后”趋势，国外研究显示，乳腺癌患者的性生活问题和生育问题最常出现在诊断后2年[22]，可能原因为诊断初期或者手术初期，患者及家属只关注到眼前疾病的治愈情况，没有充分考虑到远期的生育意愿[23]，因此对自身病情、治疗手段、手术方式、术后康复锻炼等投入更多注意力。夏群伟等[24]研究显示，乳腺癌术后时间≥1年生活质量更好，因为术后患者各种功能恢复需要一定时间，术后时间短患者各功能未恢复使得生活质量下降,降低了生育的意愿。随着时间推移，乳腺癌幸存者身体机能恢复，并回归到家庭及社会，对生育感受会发生变化，逐渐重视生育与子女问题，忧虑水平可能会增加[25]。因此，有必要在不同阶段对乳腺癌患者所关注的重点问题给予针对性干预措施及宣教。

3.2.3 经济文化水平经济文化水平越低的患者越可能经历较高的生育忧虑水平，本研究显示，学历为初中及以下、居住地为农村、每月经济收入较低、体力劳动者的忧虑水平较高。初中及以下患者更忧虑，与以往研究结果相反[25],原因可能为由于学历较低，面临获取知识的途径有限、相关知识了解不足、获取错误知识等问题越多，使得这一人群对疾病的遗传、妊娠期间的复发、并发症、母乳喂养期间的治疗以及对生育的影响等问题处于模棱两可的状态，患者未满足信息需求较多，抑郁、焦虑等情绪问题也更容易出现。居住在农村的患者更易受传统观念的影响，家庭观念更强，认为女性有生育子女、传宗接代的任务，故其生育忧虑问题显得更为突出。每月经济收入低、体力劳动者可能同时存在学历水平低下、工资收入不高等情况，一方面学历低限制了对权威的、正确的知识的了解；另一方面，收入较低的乳腺癌患者面临着较大的经济压力，除了巨额的治疗费用，还面临着未来妊娠风险、子女可能的健康问题所产生的经济成本及风险成本，导致生育决策困难、生育忧虑水平高。对于经济、文化状况不佳的人群来说，提供足够的信息支持尤为重要，多数患者认为他们没有得到足够关于生育等方面的信息，加剧了不确定性、痛苦、焦虑和恐惧[26]，生育教育对提高疾病相关知识和改善焦虑等有积极作用[27]。Stark等[28]、Su等[29]基于互联网开发了幸存者生殖健康照护计划，提供在线生殖健康和生育教育,降低了乳腺癌幸存者生育忧虑水平，多种症状（如潮热、阴道问题等）也有所改善，因此，有必要开展生育咨询及教育干预服务[30]，减轻信息缺乏导致的生育忧虑。

3.2.4 治疗方式接受化疗的乳腺癌患者生育忧虑水平更高。化疗是目前治疗乳腺癌最直接、有效的方法,然而化疗会对生育产生负面影响，可能导致卵巢早衰和暂时性或永久性的不孕症[4]，降低生活质量，增高抑郁风险。化疗可以预测较高水平的生育忧虑[22]，接受过化疗的乳腺癌患者担心化疗作用导致的生育功能丧失、对胎儿产生不良作用以及不良妊娠结局。现有的循证医学证据显示,患乳腺癌后可以妊娠,且妊娠对预后无不利影响,但不推荐在放疗、化疗及内分泌治疗期间妊娠甚至哺乳。所以应加强乳腺癌生育相关知识的宣传, 使患者在生育问题上保持积极乐观的态度[31]。本研究显示，接受放疗的乳腺癌患者生育忧虑水平较低，与以往研究不一致[13],进一步分析发现本研究中接受化疗的乳腺癌患者年龄较大，接受化疗与未接受化疗患者年龄之间差异存在统计学意义（P＜0.05），年龄较大的患者生育意愿不强烈因而生育焦虑水平较低。

3.2.5 子女情况本研究中无子女的乳腺癌患者占8.2%，生育焦虑得分为33.08±5.70分，无子女的育龄期乳腺癌患者生育忧虑水平低于有子女者，既往研究结果显示，相比已有子女的乳腺癌患者，无子女的患者因为承担的生育压力及期望越大，因此生育忧虑水平越高[32-33]，本研究得出的结论相反，原因可能为无子女的乳腺癌患者大多比较年轻，且处于未婚状态，没有婚姻、配偶及家庭带来的生育压力及期望，因此缺乏有关为人父母的担忧和未来怀孕的考虑[18]，此时患者很可能由于不重视生育导致错失最佳生育保存时机，提示医护人员应该评估此类人群的生育问题，如果患者有生育的需求，则出现抑郁的风险更高，应该受到重视[34]。有子女的乳腺癌患者对子女的责任心更重，由照顾者转变为被照顾者而感到不适,为自己生病不能照顾儿女而烦恼,同时担忧子女的未来健康情况[35]，使她们不同程度地出现焦虑、抑郁症状。