妊娠期体重控制与妊娠期糖尿病患者分娩结局的关系

陈 彬，李 青，钱自强，李志芳，程 敏

（安徽医科大学附属安庆医院妇产科，安徽 安庆 246000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妇女妊娠期常见的一种合并症，是指孕产妇妊娠前糖代谢正常，妊娠中期或晚期发现并诊断的糖代谢异常[1]。近年来糖尿病已成为我国一个重要的公共卫生问题，近20 年来GDM 发病率一直处于上升趋势。患有GDM 的患者是高危妊娠，GDM 是导致不良围产结局的独立危险因素。为了产妇和新生儿都能有一个良好的结局，世界卫生组织（WHO）建议医学研究所（IOM）制定了一项关于建议孕妇妊娠期体重增长范围的指南[2]。但是IOM 指南是基于孕妇妊娠前的BMI 标准提出的建议，它没有考虑到孕妇种族的来源，妊娠期处于年龄阶段的不同或妊娠期不同的并发症及合并症，所以目前尚不确定IOM 指南对我国GDM 患者的适用性。为此本研究通过对GDM 患者采用调整后的更为严格的IOM 标准，对比采用IOM 指南的不良围产结局的发生率，探讨妊娠期体重增加（gestational weight gain，GWG）与GDM 患者围产结局的关系，为降低GDM 患者不良围产结局提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019 年12 月-2020 年12 月安徽医科大学附属安庆医院产科分娩并在孕期常规检查通过IADPSG 75 g 葡萄糖糖耐量实验[3]：FPG ≥5.1 mmol/L，1hPG ≥10.0 mmol/L，2hPG ≥8.5 mmol/L 符合其中任何一个条件即可诊断为GDM。排除标准：①孕前糖尿病患者，包括已患有糖尿病的患者或孕前没有进行过血糖检查但首次孕早期检查满足以下任何一个条件即可诊断为孕前糖尿病，FPG≥7.0 mmol/L 或75 g OGTT 的2hPG≥11.1 mmol/L 或伴有高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L；孕前体重未记录或不清楚；②分娩孕周＜32 周的孕产妇；③检查发现患有多囊卵巢综合征（PCOS）的患者；④孕期因血糖过高使用胰岛素或口服降糖药控制血糖患者；⑤合并严重心脏、肝脏、肾脏、血液系统和传免疫系统疾病及传染性疾病患者；⑥孕有双胎及以上的多胎妊娠孕妇；⑦既往有剖宫产病史、有肌瘤剔除手术史或宫角妊娠及其他原因导致需要选择剖宫产终止妊娠的孕产妇。诊断为GDM 的患者与糖耐量正常（NGT）者均纳入研究，经过排除标准的筛选，最终纳入研究标准共计1269 例，根据糖耐量是否正常分为GDM 组（n=506）和NGT 组（n=763）。本项研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 收集纳入研究患者的年龄、身高、孕前体重、分娩前体重、学历、孕次、产次等相关资料，记录妊娠期高血压[4]、低体重儿（出生体重低于2500 g）、巨大儿（任何孕周胎儿体重超过4000 g）[5]、剖宫产、转新生儿科、产后出血、胎膜早破等围产结局及发生率。GWG 为孕妇首次产检时提供的体重或当时测量的体重与分娩时入院测量体重之间的差值。IOM 指南对不同孕前BMI 孕妇GWG 的建议如下：①体重过轻（BMI＜18.5 kg/m2）：12.5～18.0 kg；②体重正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2）：11.5～16.0 kg；③超重（25 kg/m2≤BMI≤29.9 kg/m2）：7.0～11.5 kg；④肥胖（BMI≥30 kg/m2）：5.0～9.0 kg[6]。根据IOM 指南将本研究数据分为三组：GWG2（GWG 在IOM 建议标准内）、GWG1（GWG＜IOM 建议标准）和GWG3（GWG＞IOM 建议标准）。为了进一步了解调整后IOM 指南关于GWG 的分娩结局发生的变化，将GWG 分为以下四组：①IOM-1：将IOM 指南建议的GWG 最大数值减1 kg；②IOM-2：将IOM 指南建议的GWG 最大数值减少2 kg；③IOM-1-1：将IOM 指南建议的GWG 最大及最小数值均减少1 kg；④IOM-2-2：将IOM 指南建议的GWG 最大及最小数值均减少2 kg。见表1。

表1 IOM 指南及调整后对不同孕前BMI 分组的GWG 标准（kg）

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计量资料采用D'Agostino 法（D 检验）进行正态性检验，呈正态分布的指标用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；呈非正态分布的指标用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 GDM 组年龄、GWG、孕前体重、BMI、分娩前体重及出生体重均高于NGT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的孕周、妊娠次数及分娩次数对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组身高和出生评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者基本资料比较[M（P25，P75），n(%)]

2.2 两组患者中不同GWG 组间围产结局的比较 通过对比，GWG3 会增加两组患者巨大儿和剖宫产发生的风险，而GWG1 会降低两组巨大儿和剖宫产发生的风险（P＜0.05）。其他围产结局包括妊娠期高血压、低体重、转新生儿科、产后出血、胎膜早破，两组发生风险的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者中不同GWG 组间围产结局的比较

2.3 IOM 标准的GWG2 NGT 组与调整后的IOM 标准的GWG2 GDM 组围产结局的比较 以NGT 组体重增加符合IOM 指南的患者为标准，对比GDM 组患者调整了IOM 指南后符合调整后指南的孕产妇围产结局的变化。在校正了孕妇年龄、妊娠次数及分娩次数的相关因素后，与NGT GWG2 相比虽然对GDM 患者采用了调整后的控制标准，但IOM-1、IOM-2、IOM-1-1 巨大儿组的OR 值仍然＞1，差异无统计学意义（P＞0.05）；IOM-2-2 巨大儿组OR 值＜1，调整后的IOM 可能会降低巨大儿发生风险，但差异无统计学意义（P＞0.05）。同NGT-GWG2 组相比IOM-1 低体重的OR 值＜1，差异无统计学意义（P＞0.05）。IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 低体重的OR 值均＞1，差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM 患者更为严格的体重控制可能会增加低体重儿的风险，但差异无统计学意义（P＞0.05）。剖宫产风险NGT-GWG2组相比IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 降低（P＜0.05），见表4。

表4 IOM 标准的GWG2 NGT 组与调整后的IOM 标准的GWG2 GDM 组围产结局的比较

2.4 GDM 符合IOM 指南患者的各种围产结局发生率与调整IOM 指南后发生率的对比 表4 根据调整的IOM 指南将GDM 患者重新分为IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 四个组，将调整前IOM 指南GWG2 与调整后IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2围产结局相比较，IOM-1（12.56%）、IOM-2（13.40%）低体重儿的风险升高；IOM-1-1（4.92%）巨大儿风险降低，IOM-2-2（3.91%）剖宫产风险降低，IOM-2 转新生儿科风险增加，可能与该组低体重儿发生风险增高有关；而妊娠期高血压、低体重儿及胎膜早破对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 IOM 调整后GDM GWG 适当组分娩结局的差异[n(%)]

3 讨论

2017 年国际糖尿病联合会（IDF）通过调查发现，全世界大约有1/7 共计18401 万新生儿受其母亲GDM 的影响[7]。目前，妊娠期糖尿病的确切患病原因仍在进一步探索中。目前所知妊娠期糖尿病与以下几个因素相关：①年龄：年龄与GDM 患病率呈正相关，GDM 的患病率随着年龄的增长也呈现增长趋势[8]。②孕前BMI 指数：英国糖尿病指南中强调BMI≥30 kg/m2是GDM 独立的危险因素[9]。③GWG：Longmore DK 等[10]研究发现，除妊娠晚期的全部妊娠过程中体重增长过度均会增加GDM 患病风险，其发生原因可能与体重增长过多会导致胰岛素抵抗有关，从而导致GDM。④受教育程度：有研究表明[11]产妇受教育程度低与GDM 有关，这主要是由于超重和肥胖率较高。⑤GDM 病史及糖尿病家族史：Choi DJ 等[12]发现，孕妇的母亲如果曾患GDM，相较于无糖尿病家族史的孕妇，其患GDM 的风险是后者的3.367 倍。⑥其他，如多囊卵巢综合征（PCOS）、种族及环境等。GDM 在行OGTT 实验确认之前没有特异的、典型的临床症状、体征，也没有敏感性或特异性较高的指标来进行预测或判断，绝大多数患者的诊断都是通过妊娠中期的葡萄糖耐量实验才发现，此时高血糖对妊娠期女性及其胎儿的不良影响已经产生。为了获得较好的围产结局，我们目前以IOM 指南作为临床指导，但IOM 指南是否适用于GDM 患者还有待进一步研究。

国家卫生与保健研究所（NICE）指南强调了育龄期女性在决定妊娠后到妊娠的这一过程中对体重管理的重要性，但这项指南没有关注妊娠期的妇女在其妊娠后到分娩前这一阶段的体重管理的对围产结局的影响[3]。在NGT 妊娠中，无论患者妊娠前处于一个正常BMI 水平还是超重或肥胖BMI 的水平，只要整个妊娠期间体重增加过度就会相应的增加母亲和新生儿不良围产结局的风险。有研究发现[13]，妊娠前肥胖及妊娠期体重增加过多均会影响围产结局。在GDM 风险因素下，GWG 是大于胎龄儿（LGA）[14]分娩风险及其他不良围产结局发生风险的关键可调节代谢因子[15]。因此，无论是妊娠前还是妊娠期，保持BMI 值及体重增加在一个适度的水平，可以帮助孕产妇获得一个良好的围产结局。

本项研究将正常妊娠患者体重增加正常组（NGT-GWG2）与NGT-GWG1、NGT-GWG3、GDMGWG1、GDW-GWG-2、GDM-GWG3 相对比发现，GWG3 会增加不良围产结局（巨大儿及剖宫产）的风险。对于GDM 患者，调整IOM 指南建议的正常妊娠妇女GWG 的增长范围，再次对比分娩结局，使用调整后的体重控制标准降低了剖宫产发生风险，但也会增加其他不良围产结局的发生率。这可能是因为除了GWG，还有许多其他因素也影响妊娠结局，如妊娠期血糖水平[16，17]、高脂血症[18]、LGA 病史[19]。然而也有研究[20]表示在GDM 的患者中，调整后的IOM指南与调整前IOM 指南在不良围产结局发生率方面相对比无明显差异。因此，对于IOM 指南调整的范围还需进一步研究，从而获得最佳围产结局。

目前我国尚无针对GDM 患者提出GWG 的建议，此项研究探讨调整IOM 是否改善GDM 患者的围产结局，探索IOM 指南对于GDM 患者的适用性。本项回顾性研究存在局限性：①有些PCOS 患者并不知情自己患有此疾病，因此没能排除这部分人群；②没有对孕妇血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）及血脂情况进行记录，不能判断血糖、血脂水平是否影响GWG 从而影响不良围产结局。③我院门诊产检的患者来源主要受以下两个方面因素影响：一方面是方便就诊程度，因我院为皖西南地区妇产科临床教学、科研中心，门诊量较大，排队等候时间相对较长，因此收治存有合并症、并发症的患者概率相对较高；另一方面，下级医院建议就诊我院的已患有妊娠并发症或高风险患者，这些因素影响了我院门诊行OGTT 实验患者来源，导致了偏倚。

综上所述，调整IOM 指南对GDM 患者采用更为严格的标准可改善围产结局。我们需要更多的样本量，降低偏倚对统计结果的影响，孕期各种检测指标的具体的数值进行更为细致的分组，确定血糖水平、糖化血红蛋白及血脂水平对GWG 的影响，从而使对GDM 患者处于更严格的IOM 指南中的围产结局的探讨的结果更为真实可信。针对IOM 指南对于GDM 患者适用性及调整IOM 指南范围获得更好围产结局的问题的探讨，可进行前瞻性研究，增加观察时间、更大的样本量来获得更具有普世性及代表性的结果。