颅内中等血管急性闭塞的血管内治疗分析

孙荣辉 潘 力 白三莉 张少杰 蔡彦超 董小丽 杨 铭 马廉亭 赵曰圆 宋明昊

颅内中等血管指大脑中动脉M2/3段、大脑前动脉A2/3段和大脑后动脉P2/3段[1]。颅内中等血管闭塞（medium vessel occlusion，MeVO）占颅内血管闭塞的25%～40%，其症状通常比颅内大血管闭塞轻，但某些重要分支血管闭塞仍会导致严重的后果[1，2]。目前，关于急性MeVO的治疗方式，仍存在争议。仍有1/2～2/3 的急性MeVO 病人静脉溶栓后仍不能再通，因此，临床开始尝试对急性MeVO 病人采用血管内治疗[1，2]。2017年1月至2021年9月采用血管内介入治疗急性MeVO病人共16例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：年龄≥18周岁；发病至入院时间，前循环＜6 h，后循环＜24 h；有明显的神经功能缺失表现，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分≥6 分；Alberta 卒中项目早期CT 量表（Alberta stroke program early CT scale，ASPECTS）评分≥6分。

本文纳入符合标准的急性MeVO 共16 例，其中男8例，女8例；年龄35～86岁，平均（66±13.84）岁；大脑中动脉M2 段闭塞9 例、M3 段闭塞2 例，大脑前动脉A2段闭塞2例，大脑后动脉P2段闭塞3例。既往有高血压病史10例，合并房颤6例、风湿性心脏病2例、2型糖尿病3例。

1.2 治疗方法 本文8例病人发病4.5 h以内入院，符合静脉内溶栓治疗标准，先进行静脉溶栓治疗，同时迅速完善机械取栓的准备工作，然后行血管内桥接治疗；另外，8 例发病至入院时间超过4.5 h，直接行血管内介入治疗。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F 导管鞘，先行全脑血管造影检查明确病变部位并评估侧支代偿情况。如发现责任血管闭塞并且符合手术指征，即采用8F导引导管或者6F长鞘，在路图引导下，采用同轴技术将中间导管、泥鳅导丝置于颈内动脉岩骨段水平或更高位置，中间导管尽量靠近病变血管。然后，用0.014微导丝小心通过闭塞处，待微导管到位后，缓慢手推少量造影剂造影。路图引导下选择Solitaire AB 4mm*20mm 支架置入病变位置，透视下释放支架。血管通畅后，保持5 min，支架连同微导管一并撤出，三通阀处以50 ml注射器持续负压抽吸，血流维持TICI 分级2b/3级后结束手术。若血流不能维持，则选择匹配大小的Gateway球囊进行球囊扩张成形术维持血流，血流仍难以维持时则留置支架。本文5例行一期支架置入术。最后，撤出导引导管并拔除穿刺鞘管，股动脉穿刺点加压包扎。术后24 h 内复查颅脑CT 明确有无出血转化及严重脑水肿。除外脑出血者，给予抗血小板药物及他汀类药物治疗，控制收缩压在120～140 mmHg。

1.3 疗效评估 采用TICI分级评估血管再通情况；采用NIHSS 评分评估神经功能；采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，0～2 分为预后良好。

2 结果

16例中，13例使用Solitaire AB支架取栓（图1），2 例动脉内溶栓，1 例球囊扩张成形（图2）。术后即刻TICI 分级3 级13 例，2b 级2 例，血管再通率为93.7%（15/16）；另1例出现无症状性出血转化。出院时NIHSS 评分[（3.3±2.9）分]较术前[（15.3±7.1）分]明显降低（P＜0.05）。术后90 d 门诊随访，mRS 评分0分6例，1分6例，2分2例，4分1例，5分1例；预后良好率为87.5%（14/16）。

图1 62岁男性因心源性栓塞致言语不利伴右侧肢体乏力3 h入院，静脉溶栓后桥接血管内治疗

图2 55岁男性颅内多发动脉粥样硬化狭窄继发左侧P2闭塞行单纯球囊扩张成形术

3 讨论

3.1 急性MeVO的定义、分类以及血管内治疗的必要性 急性MeVO 占所有急性缺血性脑卒中的25%～40%[1，2]。有学者还将小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉也归类于颅内中等血管。目前，急性MeVO 分为原发性和继发性两大类，其中原发性急性MeVO 的闭塞原因与颅内大血管闭塞相同，一样可以用TOAST 分型进行归类；而继发性急性MeVO是静脉溶栓后血栓崩解向远端移位，或者是大血管闭塞行血管内治疗发生的血栓逃逸，也包括脑血管疾病在血管内治疗过程中发生的医源性栓塞，部分病例还会出现颅内大血管闭塞合并急性MeVO的情况[2]。本文病例为原发性急性MeVO。

目前，静脉溶栓是急性MeVO的首选治疗方法，但其治疗效果欠佳。虽然，颅内中等血管的管腔较细、供养的脑组织面积有限，但在累及到脑功能区域的情况下，也会导致严重的后果。文献报道，完全性胚胎型大脑后动脉病人，如果发生大脑后动脉P2段及远端闭塞，不仅会引起枕叶内侧面梗死，还会导致丘脑梗死[3]；对合并动脉粥样硬化狭窄的病人，大脑前动脉血流为主甚至还向大脑中动脉区域代偿时，如果发生大脑前动脉A2段闭塞，会引起大脑中动脉区域梗死[4]。随着医学影像技术、介入材料的进步，急性MeVO病人进行介入治疗的必要性越显重要。

3.2 急性MeVO的血管内治疗方式 急性MeVO病人术前NIHSS评分整体不会太高，甚至低于6分，归为轻型脑卒中的较多。因此，大多数病人采用阿替普酶静脉溶栓治疗。对于选择血管内治疗的急性Me-VO病人，文献报道主要介入方法包括可回收支架取栓、单纯球囊扩张、动脉内溶栓、抽吸导管等方式。与颅内大血管闭塞相比，急性MeVO 受累血管的管腔更小、位置更远、走行迂曲，介入治疗会增加夹层、穿孔和血管痉挛的风险[1]。Kashani 等[5]通过问卷调查的形式评估目前国际上治疗急性MeVO介入材料和治疗方式的偏好，结果显示一般会根据闭塞位置、所在国家区域以及可供使用的器械进行治疗，并无明显偏倚。目前，多采用较小尺寸的支架进行取栓，准确定位栓塞部位，使得支架有效段覆盖并与血栓嵌合，然后部分回收，采用与支架导管钳夹的技术取出栓子。大多数学者主张使用小型取栓支架（如Tigertriever[6]、Trevo、Leo Baby 等）；抽吸导管能减少支架回拉的距离，减少回撤中对血管造成的内膜损伤。当然也有动脉内溶栓和0.027 以上微导管抽吸的病例报道，还有文献报道长度更长、口径相对较小的抽吸导管[7]。本文多数病例选择尺寸较小的Solitaire 支架为机械取栓的主要工具，同时配合长度适中的中间导管进行抽拉结合的操作，一次性开通率较高，术后出现出血转化1 例。我们认为取栓次数不要超过3 次，对于低NIHSS 评分或者非优势侧的大脑中动脉M3段及其远端闭塞病人，尽量选择保守治疗。

3.3 急性MeVO 血管内治疗的疗效de Havenon 等[8]报道，对ARISE Ⅱ研究中发病90 d 预后良好（mRS评分0～2分）的病例进行再次分析，对于大脑中动脉M1 段、M2 段闭塞的病人，行机械取栓治疗，两类病人的取栓结局、再灌注成功率、病死率和不良事件发生率均无明显差别。TREAT 研究显示机械取栓治疗大脑中动脉M2 段闭塞的有效性和安全性与大脑中动脉M1 段闭塞相当，而年龄小是大脑中动脉M2段闭塞取栓治疗取得良好结局的唯一独立影响因素[9]，年龄相对较小的病人血管损伤的概率相对较小。有研究报道对于急性MeVO 病人，机械取栓治疗可以取得较高的血管再通率，其安全性与颅内近端血管闭塞取栓治疗相近[10]。本文结果也证实急性Me-VO病人采用血管内治疗是安全、有效的。但在临床上，多参数影像学的评估、手术介入器械的种类以及术者的经验也会影响急性MeVO 病人的预后，因此，需要更加精准的影像学指导以及人工智能的深度临床分析[11]，帮助筛选有临床救治意义的病人，同时还应制定更多的标准，积极开展临床随机双盲对照实验，获得更多的血管内治疗安全有效的证据。

总之，对于急性MeVO，严格把握手术指征，采用可回收支架进行机械取栓治疗，血管开通率高，疗效好且安全。