血清TG水平和BISAP评分对重症急性胰腺炎患者感染性胰腺坏死的预测价值

张艳，张绣姜，孟哲，李素洁，李伟

邢台医学高等专科学校第一附属医院 邢台市第一医院消化内科，河北邢台054000

急性胰腺炎(AP)是临床常见的一种消化系统疾病，也是许多国家胃肠道疾病入院的主要原因，近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势[1]。大多数AP患者经规范治疗可以完全康复，但15%～20%患者会发展为重症急性胰腺炎(SAP)，病死率较高[2]。SAP早期伴随免疫功能障碍和代谢功能紊乱，后期极易发生感染性胰腺坏死，而感染性胰腺坏死是导致SAP患者死亡的主要原因。有研究报道，高甘油三酯血症已超过酒精成为我国AP的第二大病因，高甘油三酯血症性急性胰腺炎的发病率高达20%，并且血清TG水平越高，AP的发病风险越高[3-4]。高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床表现与其他病因引起的AP类似，但其器官衰竭的发生率更高，患者预后更差[5]。在临床工作中发现，发生感染性胰腺坏死的SAP患者部分血生化指标异常升高，如降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等，但这些指标能否早期预测感染性胰腺坏死尚缺乏相关临床证据。本研究探讨了血清TG水平和急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分对SAP患者感染性胰腺坏死发生的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年4月—2021年1月邢台医学高等专科学校第一附属医院收治的SAP患者168例。纳入标准：①符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[6]中的诊断标准；②初诊；③年龄≥18岁；④发病至就诊时间<24 h；⑤发病前近一周内未服用调脂药物。排除标准：①合并其他胰腺疾病者；②合并严重肝肾功能障碍者；③合并自身免疫性疾病者；④合并恶性肿瘤者。所有患者入院后按照《重症急性胰腺炎诊治指南》[6]进行规范治疗，住院期间发生感染性胰腺坏死56例(坏死组)、未发生感染性胰腺坏死112例(非坏死组)。感染性胰腺坏死诊断标准：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细胞或真菌。本研究经邢台医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会批准(审批文号：20170121)，所有研究对象或其家属知情同意并签属书面知情同意书。

1.2 资料收集分析 收集所有研究对象规范治疗前基本资料、实验室检查资料以及BISAP评分。其中，基本资料包括性别、年龄、BMI、病因、基础疾病(糖尿病、高血压、脂肪肝)、吸烟史等，实验室检查资料包括血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、白细胞计数、红细胞计数、白蛋白、血淀粉酶、血脂肪酶、PCT、CRP。BISAP评分涉及5项指标，即尿素氮>25 mg/dL、Glasgow昏迷评分<15分、急性呼吸窘迫综合征、年龄>60岁、胸膜渗出，24 h内每出现一项记1分，总分0～5分。采用多因素Logistic回归模型分析SAP患者感染性胰腺坏死发生的危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估血清TG水平和BISAP评分对SAP患者感染性胰腺坏死发生的预测价值。

2 结果

2.1 SAP患者感染性胰腺坏死发生的危险因素分析 坏死组与非坏死组临床资料比较见表1、2。以SAP患者住院期间是否发生感染性胰腺坏死为因变量，以两组临床资料中有统计学差异的指标为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果发现，血清TG水平和BISAP评分是SAP患者感染性胰腺坏死发生的独立危险因素(P均<0.05)，见表3。

表1 两组临床资料中计量资料比较

表2 两组临床资料中计数资料比较(例)

表3 SAP患者感染性胰腺坏死发生的多因素Logistic回归分析结果

2.2 SAP患者血清TG水平与BISAP评分的关系 Pearson相关分析显示，SAP患者血清TG水平与BISAP评分呈正相关关系(r=0.854，P<0.01)。

2.3 血清TG水平、BISAP评分对SAP患者感染性胰腺坏死发生的预测价值分析 ROC曲线分析显示，血清TG水平预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的曲线下面积(AUC)为0.854(95%CI：0.812～0.903)，最佳临界值为13.4 mmol/L，此时其预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的灵敏度为81.4%、特异度为78.3%；BISAP评分预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的AUC为0.832(95%CI：0.788～0.895)，最佳临界值为4分，此时其预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的灵敏度为79.6%、特异度为75.0%；两者联合预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的AUC为0.921(95%CI：0.874～0.951)，其预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的灵敏度为89.6%、特异度为86.3%。血清TG水平和BISAP评分联合预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的AUC明显高于二者单独(Z分别为3.215、3.965，P均<0.05)。

3 讨论

AP是临床常见的一种急腹症，大多数患者经规范治疗可以完全康复，但15%～20%患者会发展为SAP。SAP是AP的危重类型，病情凶险，病死率高，发病早期即可伴随免疫功能障碍和代谢功能紊乱，后期极易发生感染性胰腺坏死。而感染性胰腺坏死对SAP患者转归影响较大，是导致患者死亡的主要原因[7]。因此，尽早预测感染性胰腺坏死发生并及时进行干预，对改善SAP患者预后具有重要意义。

在不同病因引起的AP中，血清TG水平升高较为常见。有研究显示，血清TG水平为11.3～22.6 mmol/L时AP的发生率为3%，血清TG水平为22.6～33.9 mmol/L时AP的发生率为11.4%，当血清TG水平≥33.9 mmol/L时AP的发生率达到19.7%[8]。结果提示血清TG水平与AP的发生密切相关。WATTS等[9]研究认为，血清TG水平<11.3 mmol/L，高甘油三酯血症并非是AP发病的诱因，但当血清TG水平≥11.3 mmol/L时，则可能为AP发病的诱因，并且血清TG水平越高，AP的发病风险越高。血清TG水平能够影响AP的病情程度，其机制可能涉及以下因素：①游离脂肪酸的毒性作用：正常情况下游离脂肪酸与血浆白蛋白的结合对胰腺腺泡并无影响，但当游离脂肪酸过多时可损伤胰腺腺泡和毛细血管[10]；②微循环障碍：高TG水平可增加血液黏稠度，易导致血管栓塞，从而引起胰腺微循环障碍；③钙超载：胰腺和周围血管内高水平TG被胰脂肪酶水解后可释放大量游离脂肪酸，使胰腺腺泡细胞内的钙离子浓度急剧升高，加剧了胰腺腺泡损伤[11]；④氧化应激：高TG水平可伴随白细胞趋化因子、一氧化氮、过氧化氢和丙二醛等氧化应激因子水平增加，而氧化应激可能是TG诱导AP发生的机制之一[12]；⑤基因多态性：有研究认为，囊性纤维跨膜传导调节因子基因突变是预测高脂血症性急性胰腺炎的独立危险因素[13]。此外，高甘油三酯血症引起的AP还会增加急性坏死性胰腺炎、器官衰竭等并发症的发生风险，其病死率亦高于其他病因引起的AP[14]。

本研究结果显示，坏死组血清TG水平、BISAP评分均高于非坏死组，并且SAP患者血清TG水平与BISAP评分呈正相关关系。结果表明血清TG水平与SAP病情程度密切相关。PAN等[15]研究发现，血清TG水平越高，SAP患者发生器官衰竭的风险越高。一项Meta分析显示，高甘油三酯血症性重症急性胰腺炎患者呼吸衰竭、肾衰竭和休克的发生率均高于非高甘油三酯血症性重症急性胰腺炎患者，并且血清TG水平越高，患者预后越差[16]。本研究多因素Logistic回归分析发现，血清TG水平、BISAP评分均为预测SAP患者感染性胰腺坏死发生的独立危险因素，血清TG水平、BISAP评分对SAP患者感染性胰腺坏死发生均具有一定预测价值，并且二者联合时预测价值更高。结果表明，高甘油三酯血症能够加重胰腺损伤，从而使SAP患者更易发生局部和全身并发症[17]。因此，住院期间应迅速降低SAP患者血清TG水平，减轻高TG水平所致的胰腺损伤。

综上所述，血清TG和BISAP评分是SAP患者感染性胰腺坏死发生的独立危险因素；血清TG水平和BISAP评分对SAP患者感染性胰腺坏死发生均具有一定预测价值，二者联合时预测价值更高。