qSOFA评分联合血清D-二聚体、NT-proBNP、PCT检测对高龄医院获得性肺炎患者预后的预测价值

吴珑芝，任慧琼，鲁进宇

海军第905 医院老年医学科, 上海200052

在我国的医院获得性感染中，医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP) 是最常见的感染类型[1]。据统计，较之普通人群，老年HAP 患者的住院时间更长、病死率更高[2]，且高龄老人症状不典型、药物反应差、常多病共存，故HAP 病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物和判断预后均有重要意义，但目前尚无统一的标准，我国2018 版HAP指南提出对非ICU患者应用快速序贯性器官功能衰竭评分（qSOFA quick quicsequential organ failure assessment) 进行病情严重程度的评估[3]。尽管这一评分快速、便捷，但因缺乏实验室证据，仍有一定的局限性。生物标志物在HAP 的早期诊断、病情及预后判断、疗效评估中均发挥着重要作用，但单独使用常常效果欠佳。血清降钙素原（PCT）是临床常用的诊断细菌感染的标志物[4]，D-二聚体（d-dimer，DD）近来发现可在一定程度上预测感染性疾病的预后[5]，感染是N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高的重要影响因素

[6]。本文旨在通过研究qSOFA 评分、DD、NT-proBNP与PCT 四项指标的变化，评价其在高龄HAP 患者中判断预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年12月在海军第905 医院接受治疗的HAP 患者76 例作为研究组，其中男性39 例、女性37 例，年龄80～98 岁，中位年龄92.0 岁，并选取同期于海军第905 医院体检的高龄健康患者39 例作为对照组。研究组所有患者均根据病情进行抗感染、吸氧、呼吸机辅助呼吸、对症支持等常规治疗，统计患者感染后28 d 的预后情况，其中死亡10 例、存活66 例。死亡病例中包括因呼吸衰竭死亡8 例和非因呼吸衰竭死亡2 例；存活患者中包括正规治疗28 d 后病情好转出院48 例、留有严重后遗症18 例。留有严重后遗症患者中，包括呼吸衰竭9例；再次出现严重肺部感染3 例；肺不张1 例；持续性低血压状态4 例；维持性血液透析1 例。48 例病情好转出院患者作为预后良好组；10 例死亡及18 例留有严重后遗症的共28 例患者作为预后不良组。本次研究通过了海军第905 医院伦理委员会的批准。

1.1.1 纳入标准 (1)年龄均≥80 岁；（2）所有患者均符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 版)》[1]中关于医院获得性肺炎的诊断标准。

1.1.2 排除标准 (1) 合并患有血液系统疾病、原发性免疫系统缺陷等可影响本研究观测指标的疾病的患者；(2) 服用抗凝剂、免疫抑制剂等可影响本研究观测指标的药物的患者；(3) 预期寿命小于2年的恶性肿瘤患者；（4）入院后24 h 内迅速死亡者；(5) 其它脏器功能严重损害者；（6）其他部位存在活动性感染及手术引起的重症感染者。所有纳入病例均需排除以上全部六项可能。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 采用回顾性调查分析方法。研究组所有患者均以诊断HAP 作为研究起点，感染后28 d 病情好转出院或留有严重后遗症及死亡作为研究终点。收集患者的年龄、性别、预后等一般情况。分别在研究组诊断HAP 的第1、3、7、14 d 及对照组体检时分析患者qSOFA 评分及完善实验室检查：DD、NTproBNP、PCT。

1.2.2 qSOFA 评分 根据qSOFA 评分标准，评估患者意识形态、收缩压及呼吸频率3 项指标：出现意识形态改变、呼吸频率≥22 次/min、收缩压≤100 mmHg，每符合一项积1 分, 共3 分。2 分以下为低风险病例，2 分及以上为高风险病例。

1.3 统计学分析 所有数据应用SPSS26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（s）表示，采用one-way ANOVA 检验进行多组资料的分析；非正态分布计量资料以中位数和四分位数范围表示，多组变量比较采用Kruskal-Wallis 检验进行分析；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用检验。影响因素分析采用Logistic 逐步回归分析，相关性研究采用Spearman 相关系数分析，以受试者工作特征(ROC)曲线分析各指标及联合检测的评估效能。0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 76 例高龄HAP 患者中，根据qSOFA 评分标准，低风险病例60 例，高风险病例16例。预后不良组男性13 例，女性15 例，年龄82～98（92.2±4.3）岁；预后良好组男性26 例，女性22 例，年龄80～96（91.6±3.8）岁；对照组男性22 例，女性17 例，年龄 81～96（90.1±3.6）岁。组间的性别（2=0.649，=0.707）、年龄（2.767，=0.067）差异无统计学意义。

2.2 3 组研究对象qSOFA 评分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比较 研究组患者的各项指标均高于对照组(均＜0.01)，预后不良组患者的各项指标均高于预后良好组(均＜0.01)。见表1。

表1 3 组研究对象qSOFA 评分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比较

2.3 高龄HAP患者预后不良的单因素及多因素Logistic回归单因素分析 结果显示qSOFA 评分及DD、NTproBNP、PCT 水平与高龄HAP 患者预后不良存在相关性(＜0.01)；将qSOFA 评分及血清DD、NT-proBNP和PCT 纳入多因素分析，结果显示PCT 是高龄HAP患者预后不良的独立危险因素（OR=96.57，95%:1.57～5927.54）。经Hosmer-Lemeshow (HL) 检验，该诊断模型拟合较好(2=8.53，=1.00)，差异有统计学意义。见表2。

表2 高龄HAP 患者预后不良的单因素及多因素Logistic 回归

2.4 预后良好组和预后不良组不同治疗时间点qSOFA评分的比较 与第1 天比较：预后不良组第3、7 和14 天的qSOFA 评分增高（0.05）；预后良好组第3、7 和14 天的qSOFA 评分变化差异无统计学意义（0.05）。预后不良组患者第1、3、7 和14 天的qSOFA 评分均高于同时间点预后良好组，差异有统计学意义（.01）。见表3。

表3 预后良好组和预后不良组不同治疗时间点qSOFA 评分的比较

2.5 qSOFA 评分与DD、NT-proBNP、PCT 的相关性Spearman 分析显示患者诊断HAP 第1 天qSOFA 评分与血清DD、NT-proBNP 和PCT 均呈正相关（0.01）。

2.6 qSOFA 评分、DD、NT-proBNP、PCT 及联合检测模型的ROC 曲线分析 qSOFA 评分及DD、NT-pro-BNP、PCT 水平四项指标各自检测预测高龄HAP 患者预后不良的ROC 曲线下面积(AUC) 分别为0.84、0.96、0.88、0.97，截断值分别为：0.50 分、0.57 g/mL、1825.35 pg/mL、0.52 ng/mL。4 项指标联合检测预测预后不良的曲线下面积为0.99，95%为0.97～1.00，灵敏度和特异度分别为96%和100%。均＜0.01)。

3 讨论

HAP 发病率高，老年患者住院几率多，相应院内感染机会明显增加，而且高龄HAP 患者特异性临床表现少，起病隐匿，常会导致病情被严重低估, HAP常迅速进展为重症肺炎，据统计老年重症肺炎的死亡率达到了正常人群的3 倍[7]。因此对高龄HAP 患者预后的早期评估及早期治疗，是降低病死率的关键。高龄HAP患者的病情评估，一直是诊断和治疗的难题。

我国2018 版HAP 指南推荐应用qSOFA 评分进行病情严重程度的评估，多项研究均证实了其在感染患者预后中的评估价值[8-9]。但因其仅包括三项表象症状、缺乏感染的实验室证据，有实验表明其对疑似感染的预后判断缺乏敏感性及特异性[10]。本研究发现，预后不良组患者的qSOFA 评分较之预后良好组及对照组普遍升高，且随时间逐渐上升，但多因素Logistic 回归分析显示，其对患者的预后评估并不具有统计学意义（=0.89），并不是预后不良的独立危险因素。以上结果提示：qSOFA 评分对判断高龄HAP患者的病情具有一定的临床意义，但并不能单独预测患者的预后。高龄患者常常数种基础疾病并存，检查的干扰项多，传统的检查也不能敏感地反映出病情的真实情况。因此在qSOFA 评分的基础上联合凝血功能、心功能指标、感染程度等实验室数据才能对预后做出准确的判断。

DD 是反应凝血功能的重要指标。凝血、纤溶系统与炎症发展过程通常紧密相连：感染可导致血管内皮细胞及肺泡上皮细胞受损，刺激凝血系统，从而使患者凝血功能发生损害，凝血指标出现异常，而DD升高的同时感染程度又进一步加重[11-12]，二者互相促进，形成恶性循环。随着年龄的增加，老年人的免疫和器官功能减退，感染后炎症反应增强，导致凝血和纤溶亢进，故高龄老人在HAP 的早期即可出现明显DD 的变化，所以血清DD 水平对判断肺炎的严重程度及预后均有着重要的作用。本研究发现，预后不良组DD 水平高于预后良好组，提示该指标与高龄HAP患者的预后有关，同时也提示了对高龄HAP 患者予以早期抗凝治疗的重要性。

NT-proBNP 是B 型脑钠肽（BNP）分裂的无功能片段，是一种被认可的心脏功能标志物，NT-proBNP升高可提示心力衰竭。高龄患者全身各器官的功能水平处于临界状态，本研究中对照组患者NT-proBNP 的平均水平达到了200 pg/mL 以上。近期研究表明，NTproBNP 水平对评估脓毒血症患者的心肌受损程度及判断患者预后均有重要价值, 而脓毒血症是急性重症肺部感染的常见并发症[13]。高龄患者心脏基础功能差，肺部感染后心衰发生早、发病率高，本研究显示预后不良组患者NT-proBNP 水平增高，表明NT-pro-BNP 可以在一定程度上反应高龄HAP 患者的心功能情况并为预后提供一定的参考依据。

PCT 作为一种降钙素的前体，是诊断感染的非常敏感的指标。PCT 较之白细胞、C 反应蛋白等传统的检测指标，具有灵敏度强，特异性高的特点。PCT 除了能够提示患者是否为细菌性感染外，对早期评估肺炎患者预后及指导治疗也有直接帮助[14]。本研究表明，PCT 是高龄HAP 患者预后不良的独立危险因素、PCT 预测高龄HAP 患者预后不良的ROC 曲线下面积最大，说明其与患者病情严重程度密切相关。

本研究显示，qSOFA 评分、DD、NT-proBNP、PCT 4 项指标均能够在一定程度上判断患者的预后，但单独依靠其中某一项指标往往会产生偏差。经分析qSOFA 评分同其他3 项指标均存在显著正相关，对4项指标建立联合检测模型，其ROC 曲线下面积达到了0.99，拥有出色的预测准确度、灵敏度及特异度，故qSOFA 评分联合血清DD、NT-proBNP、 PCT 检查对高龄HAP 患者的预后可做出精确的判断，具有良好的临床指导价值。

由于本研究仅采取回顾性分析；为单中心小样本研究；且影响高龄HAP 患者预后的因素众多，所以数据资料在一定程度上可能存在偏倚，仍需进一步的前瞻性、大样本量的多中心研究来进一步验证。