1例误诊为坏疽性脓皮病的皮肤播散型孢子丝菌病探讨

高 芸

（拉萨市人民医院皮肤科，西藏拉萨 850014）

孢子丝菌病为皮肤科常见疾病，是由真菌申克孢子丝菌导致的皮肤感染，潮湿环境和腐烂草木中均有利于申克孢子丝菌的生长，故在从事园艺、农垦等方面工作的人群中发病率较高[1-2]。该病起病较为缓慢，霉菌孢子入侵皮肤后，数天甚至数月后才会出现皮肤上坚硬肿物（结节）等临床表现，随着病情进一步发展，患者可感受肿物有明显压痛，且结节有溃疡的发展趋势；严重时甚至扩散到骨、关节、肺等部位危及患者生命安全[3-4]。孢子丝菌病与坏疽性脓皮病均具有结节、溃疡、脓疱等临床表现，极易将皮肤播散型孢子丝菌病误诊为坏疽性脓皮病，延误病情，导致患者错过最佳治疗时间。由此可知，分析误诊为坏疽性脓皮病的皮肤播散型孢子丝菌病的误诊原因，并制定避免误诊的措施意义重大。此次研究，回顾性分析拉萨市人民医院收治的1例误诊为坏疽性脓皮病的皮肤播散型孢子丝菌病患者的临床资料，旨在观察误诊原因，以期为临床提供一定参考依据，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病史摘要 患者女，60岁，2019年9月于当地卫生院皮肤科就诊，主诉胸腹部存在结节、溃疡、斑块已2年。临床诊断：皮肤组织病理提示有肉芽肿性炎症、胸部CT未见异常，艾滋病、梅毒检查为阴性，临床医师结合患者临床表现诊断为坏疽性脓皮病。给予10%碘化钾（华中药业股份有限公司，国药准字H42021388，规格：10 mg）治疗，外涂克霉唑软膏（淮北辉克药业有限公司，国药准字H34021410，规格：1%），2次/d，结节有缩小趋势，但停药后病情反复，且有新皮损发生。治疗1月余病情未见好转，乳房斑块出现溃疡，有分泌物流出，遂于2019年11月6日入拉萨市人民医院皮肤科就诊。

1.2 临床症状表现 入院主诉未见腹痛、腹泻等不适症状，既往体健。体温36.2℃，脉搏94次/min，呼吸频率17次/min，血压96/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育良好，营养较差，面色苍白，神志清晰。家族成员未有类似病史。皮肤科情况：两侧乳房与腹部可见黄豆粒大小结节，腹部结节有脓疱存在。双侧乳房有斑块与溃疡，以右侧乳房较为严重，溃疡表面已结痂，去除结痂可见黄色脓液。

1.3 临床诊断及治疗 经拉萨市人民医院皮损组织病理检查结果显示：表皮增生、细胞间水肿，炎症细胞因子有外渗趋势，真皮全层血管周围有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，可见血管外红细胞与多核巨细胞。PAS染色可见圆形、雪茄形孢子和星状体，血尿常规均正常。治疗方法：继续按照“坏疽性脓皮病”治疗，即给予红霉素（哈药集团制药总厂，国药准字H23021089，规格：10 g/支）、呋喃西林膏（唐山红星药业有限责任公司，国药准字H13024096，规格：10 g/支）治疗，效果不佳。2020年7月再次入院治疗。临床诊断：结节脓疱处脓液真菌培养显示，27 ℃ 沙堡弱培养基（Sabouraud dextrose agar，SDA）呈菌丝相，于试管内呈绒毛样菌落生长，37 ℃环境下，脑心浸液琼脂（Brain Heart Infusion Agar，BHI）培养存在酵母相，试管内有乳白色且湿润的光滑酵母相菌落。沙氏培养基真菌图片经美兰染色镜下观察到菌丝与孢子。马铃薯葡萄糖琼脂培养基可见孢子梗上有分生孢子。革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见G+或PAS阳性的卵圆形或梭形小体（见图1）。查体：浅表淋巴结未异常，系统检查未见异常。最终结合患者皮损等临床表现、组织病理与结节内脓液培养结果，确诊为皮肤播散型孢子丝菌病。治疗方法：确诊后给予患者特比萘芬片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20000251，规格：250 mg×7片）0.25 g/次，1次/d。

图 1 10×40倍,革兰染色（bar=500 px）

2 结果

经治疗后，皮损好转，治疗3个月复诊发现，患者溃疡面积缩小、脓疱消失，斑块及结节均变小。

3 讨论

孢子丝菌病类型中以皮肤播散型较为常见，随着疾病进一步发展会导致患者皮肤、皮下组织及局部淋巴系统发生慢性感染，增添患者痛苦，降低患者生存质量，需尽早确诊，积极治疗，改善预后[5-6]。

临床诊断皮肤播散型孢子丝菌病的金标准为组织真菌培养，而该病的发生主要为人体受伤后，如蚊虫叮咬、猫抓伤、外伤史等，孢子丝菌经过外伤渠道进入皮肤，在面部与四肢等部位累及，由此可知，取病变处组织进行组织真菌培养即可确诊[7]。但就目前皮肤播散型孢子丝菌病诊治的现状来看，孢子丝菌首发症状为皮肤损害，会表现出斑块、结节、溃疡等症状，本质是孢子丝菌入侵人体后导致皮肤与皮下组织出现的炎症，但仅依靠皮疹形态、分布与数目等情况，极易将此病与坏疽性脓皮病混淆，导致误诊，延误病情[8]。因此，分析导致误诊为坏疽性脓皮病的皮肤播散型孢子丝菌病的原因意义重大，便于提出针对性预防措施。为此，从以下3个方面进行综合分析讨论：

检查问题。①检验医师检验技术不成熟。检验医师进行孢子丝检验时，若对查菌方法掌握不熟练，极易导致检查结果不准确，并发生误诊。如穿刺脓液检查时，直接涂片开始镜检，导致阳性率偏低。PAS染色时，未严格将标本置入特定温度，未及时检验等，均会导致孢子丝菌检出率升高，影响检查结果准确性。提示临床需加强检验医师的技术培训与指导，使其在工作中严格按照操作说明完成每一项工作，保障检查结果准确性，减少误诊情况的发生。②过分依赖皮肤病理检查。皮肤播散型孢子丝菌病、坏疽性脓皮病均存在肉芽肿性炎症、非特异性化脓性炎症。医师在诊断过程中过分看重皮肤病理检查结果，认为有肉芽肿性炎症则为坏疽性脓皮病，而忽略皮肤组织真菌培养。而长时间抗生素治疗疗效不佳、组织学有炎性肉芽肿改变时，此时多不是细菌引起的感染，而应考虑是否为孢子丝菌感染。提示临床医师在结合皮肤病理检查结果时，还需注意加强皮肤组织真菌培养，减少误诊情况的发生。

药物因素。如误诊为坏疽性脓皮病时，初始予以患者糖皮质激素、米诺环素治疗后，能减轻炎症反应，缓解临床症状，医师即认为上述药物有较好抗炎作用，会为患者继续施行该治疗方案，则易致使患者一直处于误诊状态中。而经一段时间后，皮疹加重，甚至泛发，导致病情延误，患者痛苦较甚。提示临床医师对该类患者治疗时，不能看见症状缓解就确定为坏疽性脓皮病，需加强对病情的持续观察，辅以检查手段干预，进一步确诊，减少误诊情况的发生。

医生因素。①医生未能全面掌握两种疾病的临床特点、忽略病原体检查，多仅凭经验性判断用药。皮肤播散型孢子丝菌病、坏疽性脓皮病均会表现出脓疱、结节、丘疹、溃疡等临床特点，医生在诊治时可能由于未能全面掌握上述两种疾病临床特点或认知不足，仅凭经验诊断，导致误诊发生。甚至是病理已证实存在炎性肉芽肿后，仍不调换治疗方案，忽于病原体追查，导致误诊，延误患者病情。提示临床医师需加强对以上两种疾病临床特点的学习与归纳，了解两种疾病发病特点，如坏疽性脓皮病发病特征为发病急，进展快，皮损边缘每日能肉眼可见地扩大，患者能感受明显疼痛。而孢子丝菌病为慢性真菌病，起病较慢，病情进展慢，主要发病人群为与草地密切接触者。②医师对皮肤播散型孢子丝菌病治疗周期认知不足。如医师对确诊为皮肤播散型孢子丝菌患者治疗时，若超过2周疗效仍不确切时，则会怀疑是否为误诊，考虑是否为坏疽性脓皮病可能，继而调整治疗方案，导致真正的误诊、误治情况发生。实际上针对皮肤播散型孢子丝菌病的治疗，其周期较长，最短也在1个月以上。提示临床医师对该类患者治疗时，需耐心谨慎，充分了解皮肤播散型孢子丝菌病的治疗周期，减少漏诊情况发生。③医生过分注重外伤史患者，对无外伤史者较为忽略。皮肤播散型孢子丝菌病发病与外伤史密切相关，但也并非所有皮肤播散型孢子丝菌病患者均有外伤史，如免疫力低下，伴有糖尿病、艾滋病等患者其发生该病的风险亦较高，如临床医师认为未见外伤史，故而过早排除孢子丝菌病可能，放弃进一步辅助检查，则会导致误诊情况的发生。而外伤确为孢子丝菌入侵途径，但皮肤处于炎症状态或有不易察觉伤口，免疫力低时也会导致感染，若过分注重外伤史则会导致误诊。提示临床医师，在诊断该类患者时，除结合患者外伤史外，还需综合考虑患者病史情况、免疫力水平，结合辅助检查，最大程度减少误诊情况的发生。

综上，皮肤播散型孢子丝菌病临床易误诊为坏疽性脓皮病，提示临床需加强真菌培养、组织病理学诊断手法干预，并提示医师需结合患者实际发病特点，切忌经验性确诊，减少误诊情况发生。