腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征的效果分析

杜玲玲

PCOS 为临床常见的妇科内分泌疾病,病理特征为代谢紊乱、生殖障碍及内分泌异常,是引起早期流产、不孕及子宫异常出血的常见病因,发病机制尚不明确［1］,可能与复杂性多基因功能障碍、遗传及环境等因素有关。患者常有月经失调、肥胖、痤疮及多毛等临床表现。流行病学显示［2］,我国PCOS 的患病率为5%～10%；不孕症群体中患病率为25.27%。因影响患者生育能力、身心健康,应尽早进行药物干预、对症治疗、促进生育。研究表明,PCOS 患者的促排卵治疗首选药物为克罗米芬,其具有抗雌激素和弱雌激素作用,临床上使用已有40 余年。临床上使用克罗米芬6 个周期,PCOS 患者妊娠率为40%～45%,而排卵率为75%～80%,但有20%～25%的患者克罗米芬耐药［3］。Casper 等［4］解释了克罗米芬高排卵率而低妊娠率的可能机制是：①克罗米芬占据子宫内膜的雌激素受体,抑制子宫内膜发育,影响胚胎种植；②克罗米芬占用宫颈的雌激素受体,导致宫颈分泌黏液少而粘稠,不利于精子通过；③在卵泡期抑制雌激素的负反馈,导致垂体分泌的FSH 水平升高,促进多个卵泡发育；④出现原因不明的克罗米芬抵抗。对于克罗米芬耐药的患者可以使用促性腺激素诱导排卵,但由于PCOS 患者对促性腺激素的敏感性高,可以引起卵泡多重发育,导致卵巢过度刺激综合征（OHSS）［5］。因此促性腺激素的治疗需要长期的严密监测并有多重排卵和卵巢过度刺激的风险。有学者认为,采用腹腔镜下单极电针打孔治疗可提高疗效、改善排卵［6］,但卵巢热损伤风险仍令人担忧、致使其应用受限。鉴于此,本文分析克罗米芬抵抗的PCOS 患者行腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年2月～2020年5月收治的20例克罗米芬抵抗的PCOS 患者,PCOS 诊断依据鹿特丹ESHRE/ASRM 工作组2003年修订标准［7］。患者年龄24～35 岁,平均年龄（24.38±5.26）岁；不孕年限1～7年,平均不孕年限（3.86±1.14）年；体重54～78 kg,平均体重（64.38±8.25）kg；体质量指数（BMI）≤25 kg/m2；其中原发性不孕14例,继发性不孕6例；半年内造影检查显示双侧输卵管通畅；男方经常规检查显示精液正常；不孕抗体呈阴性；T、LH 及FSH 水平见表1。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 ①患者无排卵或稀发排卵；②存在高雄激素生化指标或临床症状；③经超声检查显示：多囊卵巢,且卵巢直径为2～9 mm,卵泡≥12 个或卵巢体积＞10 cm3。符合以上标准中任意一项则可判定。

1.2.2 纳入标准 ①与诊断标准相符；②术前造影显示双侧输卵管疏通；③不孕抗体阴性；④事先告知患者及家属研究内容及风险性,取得配合；⑤本次研究获取医院伦理委员会支持。

1.2.3 排除标准 ①因其他因素而导致继发性高雄激素疾病,如甲状腺功能异常、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤、肾上腺皮质增生症等；②因炎症、高泌乳血症、子宫因素、免疫机制、子宫内膜异位症等因素导致不孕者；③认知、意识、精神障碍者；④心肝肾功能不健全者；⑤凝血机制异常者；⑥有手术禁忌证者；⑦临床资料残缺,无法配合及中途脱离研究者。

1.3 方法 全部患者月经结束后3～7 d 实行腹腔镜手术,全面探查子宫、输卵管、卵巢,观察有无粘连及结构异常,并注入美兰液行输卵管通液术,确定输卵管通畅后在双侧卵巢表面无血管区域,利用直径为1 mm 的穿刺针穿刺10～15 孔,穿刺深度为4～6 mm,保证卵泡液释放、将卵巢体积缩小。实际操作时需注意,尽量避开卵巢门、降低出血风险,成功打孔后利用生理盐水冲洗盆腔,待冲洗液完全变为清澈,将适量透明质酸钠涂抹于创面、避免发生粘连现象,术后给予抗生素预防感染48 h。术后对患者排卵情况密切观察、合理指导同房。

1.4 观察指标 ①血清激素水平：所有患者于手术前后的月经期第2～3 天（闭经患者给予孕激素撤退）抽取静脉血,化学发光法检测LH、FSH、T水平。②卵巢体积：所有患者于手术前后的月经期第2～3 天（闭经患者给予孕激素撤退）行彩超检查,测定双侧的卵巢体积。③排卵率、妊娠率：所有患者术后门诊超声监测6 个月,观察排卵、妊娠、双胎或多胎妊娠情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清激素水平 患者术后的T、LH、FSH 水平均低于术前,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 20例患者手术前后的血清激素水平比较（）

表1 20例患者手术前后的血清激素水平比较（）

注：与术前比较,aP＜0.05

2.2 卵巢体积 患者术后的左侧及右侧卵巢体积均小于术前,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 20例患者手术前后的卵巢体积比较（,cm3）

表2 20例患者手术前后的卵巢体积比较（,cm3）

注：与术前比较,aP＜0.05

2.3 排卵率、妊娠率 术后3 个月内有14例患者排卵,6例患者妊娠,未出现双胎或多胎妊娠；术后3～6 个月有2例患者排卵,1例患者妊娠,未出现双胎或多胎妊娠。总排卵率为80.00%,总妊娠率为35.00%,无双胎或多胎妊娠发生。见表3。

表3 20例患者术后的排卵率、妊娠率［n（%）］

3 讨论

PCOS 发病机制：①垂体对促性腺激素释放激素的敏感性升高,导致大量分泌LH,对卵巢膜细胞、卵巢间质造成刺激,从而释放过量雄激素,进而对卵泡成熟抑制,无法形成优质卵泡；②在外周组织芳香化酶作用下,小卵泡分泌的雄烯二酮和雌二醇被转化为雌酮,并正反馈于下丘脑、垂体,使LH 分泌量增加,无法形成正常的LH 值峰值,出现无排卵现象；③雌激素反馈对FSH 分泌抑制,导致LH/FSH 比值升高,小卵泡发育停止,无法形成优势卵泡,引起高雄激素-无排卵恶性循环,长期以往卵巢发生多囊变化。临床上对PCOS 患者促排卵治疗有多种方法,改变生活方式是肥胖PCOS 妇女改变其生殖功能的基础治疗。克罗米芬是最常用的促排卵药物,在诱导排卵中起着核心作用,并且已被证实是最佳选择。在克罗米芬失败或抵抗的女性中,来曲唑被证明对排卵率和活产率均有效［8］,但到目前为止,来曲唑在临床的使用仍受限制,而促性腺激素的治疗需要长期的严密监测并有多重排卵和卵巢过度刺激的风险。有报道腹腔镜卵巢手术在诱导排卵方面的应用通常需要辅助治疗［9］,腹腔镜下单极电针打孔治疗也有卵巢热损伤的风险。因此,作者选择腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗,缓解卵巢组织阻力,改善局部血液循环,消退间质水肿,恢复卵巢功能,促进卵泡成熟及排卵［10］。其作用机制可能为：通过卵巢多点穿刺治疗对卵巢间质造成破坏,使机体雄激素分泌明显减少,通过纠正高雄激素血症、内分泌异常,改善患者排卵功能、提高妊娠率；同时可避免能量器械损害卵巢功能,术后不易出现并发症。

本研究显示：①患者术后的T、LH、FSH 水平均低于术前,差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明术前患者卵巢内T 含量较高,机体过量堆积未成熟卵泡、增厚卵巢囊壁,发生不排卵情况,且患者受持续性激素刺激,引起FSH 水平升高,阻碍卵泡发育成熟,因此腹腔镜下卵巢多点穿刺破坏不成熟卵泡,及时解除激素对垂体负反馈的抑制,促进卵泡发育成熟、改善血清激素水平,达到排卵目的。②患者术后的左侧及右侧卵巢体积均小于术前,差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗可纠正异常的内分泌环境,促进患者排卵。③术后3 个月内有14例患者排卵,6例患者妊娠,未出现双胎或多胎妊娠；术后3～6 个月有2例患者排卵,1例患者妊娠,未出现双胎或多胎妊娠。总排卵率为80.00%,总妊娠率为35.00%,无双胎或多胎妊娠发生。说明腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗可提高排卵率、妊娠率,促进卵巢生理功能恢复,且不会过度刺激卵巢,无OHSS 的风险。但排卵率及妊娠率在术后3 个月内明显高于术后3～6 个月,说明腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗对卵巢生理功能的长期保持仍不理想,有可能对未能成功排卵及未能持续排卵的患者加用促排卵药物效果更好,另外本文未持续随访流产率、活产率等指标,期待未来有大样本的随机对照试验来证实。

综上所述,克罗米芬抵抗的PCOS 患者行腹腔镜下卵巢多点穿刺治疗能改善血清激素水平,缩小卵巢体积,促进排卵及妊娠,具有临床价值。