精益护理干预方案应用于行CRRT患者的效果剖析

于美英 冯文姐 李丽 宋才举 李常霞

山东大学第二医院重症医学科，济南 250033

连续性肾脏替代疗法(CRRT)自二十世纪九十年代发展至今，从主要应用于肾脏病延伸至危重症，最终迈向现在的多器官治疗新时代〔1〕。临床上CRRT对于慢性或急性肾衰竭、脓毒症、肠黏膜功能屏障、多器官功能衰竭等患者的病情改善效果显著且预后良好〔2-4〕。虽然CRRT治疗目前在国内取得了一定成就，但相比于国际依然存在明显不足，其中一点，临床护理目前在国内就没有统一的操作规范和质量控制〔5〕，而临床护理与CRRT治疗的疗效及安全性又息息相关，甚至发挥举足轻重的作用。笔者基于多年的临床护理经验，提出精益护理干预方案。本文拟探讨精益护理干预方案应用于CRRT治疗患者的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东大学第二医院2018年2月至2020年2月收治的行CRRT治疗的危重症患者共188例。排除标准：①患者及患者家属不愿配合本次研究者，②合并患有全身血管性疾病的患者，③合并患有凝血功能异常的患者，④合并患有基础代谢性疾病如糖尿病患者、高血压或甲亢患者，⑤患者近期经历大的家庭变故者，⑥高龄患者(年龄≥65岁)。综合考虑年龄、性别、病况等先进行病例分组，然后每组的患者采取随机平均分配的方式进一步分成两组，每组94例，一组采取精益护理干预方案(观察组)，一组采取常规护理干预方案(比较组)。经过统计学比较，两组研究对象在年龄、性别、病况等可能会影响研究结果的因素上比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组采取常规护理干预方案 对照组采取常规护理干预方案进行护理，在持续执行CRRT治疗的过程中严格遵守常规的护理规范，对患者的生命指征进行实时监测，确保患者的血压和心率平稳。

1.2.2观察组采取精益护理干预方案 (1)在常规护理干预方案的基础上成立精益护理干预小组。由护士长担任组长，纳入小组成员的护士需要对CRRT治疗的专业知识融会贯通且具备三年以上行CRRT治疗患者的临床护理经验，最终通过自主自愿的方式组建成七人小组。(2)分析既往CRRT护理过程中的问题，并探讨深究其发生的原因。可能造成护理事故并导致CRRT治疗非计划性下机的情况主要可以分为以下三类：①管路中出现较多空气，原因可能是管路衔接不紧密导致进入空气、在置换液更换时没有彻底排净剩余的空气、预冲时没有充分排空滤器及管路中的气泡、动脉血流量不足致使空气进入体外循环、采样口漏气等〔6〕；②血滤机出现系统故障，原因可能是机器长时间未进行维护、机器老化、管路安装操作不规范，系统灵敏度过高导致的误报警等〔6〕；③患者动脉压突然升高且短时间内无法解除，原因可能是患者身体溃烂发痒导致的肢体过度摆动、患者剧烈咳嗽、管路扭曲变形、管路受到压迫等〔7〕；④体外循环装置凝血，原因可能是患者出现低血压导致循环血容量不足、导管放置的位置欠妥导致血管通路堵塞、患者血液处于高凝状态导致血液流动的速度缓慢等〔8〕。(3)针对出现的问题及可能的原因，提出精益护理干预方案。①针对管路中出现较多空气的干预策略，在更换置换液时确保管理衔接紧密，并通过轻拍置换液的方式将滞留的空气尽可能地排出，在预冲管路时，同样需要确保所有管路紧密衔接，并通过轻拍过滤器的方式尽可能地排出液体中的小气泡。②针对血滤机出现系统故障的干预策略，定期保养并检查机器，到达使用年限的机器及时报废、加强管路安装的培训和考核。③针对患者动脉压突然升高且短时间内无法解除的干预策略，加强患者的体位管理，并不断强化正确体位对于治疗的重要性，针对不清醒或无法自控的患者必要时使用约束带协助患者控制体位，并通过加强患者的皮肤护理避免患者皮肤损伤或患上皮肤病疾病，调整血透管的最佳位置等。④针对循环装置凝血的干预策略，一方面是前期预防，通过使用局部枸橼酸联合小剂量 LMWH 抗凝法、使用生理盐水对滤器及管路进行预冲洗等方法进行抑制体外循环装置凝血的发生或阻止凝血的进一步发展；另一方面，加强护士的专业技能与随机应变的能力，并规范行CRRT治疗患者的护理记录，及时发现并妥善处置凝血状况。

1.3 观察指标

沿用该院自制的行CRRT治疗的跟踪记录单，从表单里提取患者非计划性下机时间及发生率、致使非计划性下机的起因、CRRT治疗的时间、患者并发症的发生率及患者对护理的满意度评价等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组非计划性下机发生率及行CRRT时间比较

观察组非计划性下机发生率相较于对照组降低了超过20.00%，观察组行CRRT治疗时间约为对照组的两倍，非计划性下机发生率及行CRRT时间的比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组非计划性下机发生率及行CRRT时间比较

2.2 两组致使非计划性下机起因比较

两组患者非计划性下机发生率具有显著差异，进一步比较致使非计划性下机发生的起因，对照组常见的导致CRRT非计划性下机的因素均有发生，其中管路误入空气占9.57%、血滤机系统故障占5.31%、患者自身因素占10.64%、体外循环装置凝血占10.64%。观察组通过精益护理干预，血滤机系统故障发生率直接降为0，管路误入空气、患者动脉压持续升高、体外循环装置凝血三方面的因素也均显著降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组非计划性下机起因比较〔n(%)〕

2.3 两组并发症发生率及护理满意度比较

两组患者的并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组总并发率21.28%，而观察组总并发率下降了将近13.00%，血压异常、体外循环异常以及感染三方面均有不同程度的下降。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

两组患者对CRRT治疗期间的护理满意度差异有统计学意义(P<0.05)，通过精益护理干预后，观察组相较于对照组，不满意度显著下降、非常满意度明显提高。见表4。

表4 两组患者对护理的满意度评价比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 精益护理干预方案可以降低非计划性下机的发生率并延长CRRT治疗时间

CRRT通过连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质，维持机体内环境的稳态，已成为危重症患者的生命保护盾和救治的重要支持手段〔9-10〕。但在临床应用时，由于CRRT对技术要求比较专业、操作复杂、且受患者自身因素影响较大，非计划性下机已成为行CRRT患者遇到的临床共性问题〔11〕。国内外不少学者为了降低CRRT非计划性下机的发生率，保证CRRT连续和安全地进行，做了很多的研究和努力。导致非计划性下机的影响因素主要包括治疗相关的因素、患者自身的因素以及护理人员的因素〔12〕，这三方面的因素都可以通过精益护理干预减少CRRT非计划下机的风险。笔者提出的精益护理干预采取多方面的防范策略，一方面加强护理人员的专业技术知识以及应急处理能力，另一方面加强CRRT相关仪器的检测、保养及维护，不仅做到有效提前预防，且能保证突发事件事发时护理护士能准确并从容应对。通过本文的研究，精益护理干预方案在降低非计划性下机的发生率以及延长CRRT治疗时间上确实有着显著的作用。通过详细分析致使非计划性下机的起因，可以看出，采取精益护理干预方案在管路误入空气、血滤机系统故障、患者动脉压持续升高、体外循环装置凝血四个方面的发生率均有显著改善。同时，延长了患者行CRRT的时间，不仅可以让患者的生命安全得到进一步的保证，还可以减少患者的治疗费用，确保患者的治疗效果。

3.2 精益护理干预方案可以大大降低患者并发症的发生率

从本文的研究结果可以看出，观察组采用精益护理干预方案后，患者的总并发率显著降低，说明精益护理干预在降低行CRRT患者并发症方面具有非常大的意义。本文提出的精益护理干预方案，是集护理预防、护理操作及护理措施为一体的多方位解决方案，目的在于为行CRRT患者提供更安全、更可靠、更优质的护理服务。临床上最常见的行CRRT患者并发症包括：感染、血压异常、体外循环异常等。因为随着CRRT治疗时间的拉长，患者发生并发症的概率也越大，而导致行CRRT患者产生并发症的原因也是多种多样，有些是患者自身不可控的因素，比如高龄患者、合并基础性疾病患者、低体温患者及肾性贫血患者等，有些是可通过护理避免的可控因素，如置管时间、置管部位、置管次数、护理人员操作的规范性、患者的体位管理等〔13-14〕。为了尽可能地排除不可控因素，本文的研究对象将高龄患者、合并基础代谢性疾病及其他特殊患者排除在外，并针对可控的因素提出相应的干预策略。本文的研究结果也证实，通过精益护理干预能确实有效的降低患者并发症的发生率，之前也有研究通过改善护理过程、加强护理干预的方式，得到的结果与本文一致〔15〕。

3.3 精益护理干预方案可以让患者在行CRRT期间对护理服务的满意度发生质的改变

本次研究结束后，通过问卷调查的方式，对观察组与对照组两组患者针对研究期间的护理服务满意度进行调查，得出采取精益护理干预的观察组患者的满意度明显高于对照组。详细分析其原因，一方面可能是精益护理干预方案中对患者实施标准体位管理，护士指导患者配合治疗的方法明确，患者清楚如何配合治疗效果更好，不仅加强了患者治疗的信心，还进一步加强了患者的配合度和依从性。另一方面的原因可能是通过培训，护士护理的专业技能提高了，临场应变能力加强了，患者的满意度就提高了。

4 小结

目前国内临床上CRRT治疗过程中被迫提前下机的发生率居高不下，这与CRRT治疗过程中容易受多方面因素影响有关，且各个因素错综复杂又相互作用，给CRRT护士的护理工作增加了难度和挑战。有挑战就意味着有机遇。本文通过论证研究，得出精益护理干预方案应用于行CRRT患者的护理具有良好的临床效果，能显著降低非计划性下机发生率并延长CRRT时间，且能减少并发症，并且在护理的过程中提高了患者的依从性和满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突