超声引导菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量的影响

周裕凯，游星，余茹，易思扬，张先杰

(德阳市人民医院麻醉科，四川 德阳 618000)

胸腔镜较传统开胸手术具有创伤小，术后疼痛程度轻的优点[1]。但因胸壁神经丰富、胸膜炎性反应及胸腔引流管的影响，部分患者术后仍伴有中重度疼痛，影响术后康复[2]。随着超声可视化技术的推广，胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)、竖脊肌阻滞和肋间神经阻滞等区域阻滞逐渐取代胸腔镜并被视为胸椎硬膜外镇痛的金标准。菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面(rhomboid intercostal and subserratus plane，RISS)阻滞具有超声图像易识别、利于持续置管和穿刺范围灵活等优点[3]，能为多发性肋骨骨折[4]、肺移植术[5]、乳腺癌改良根治术[6]等提供良好的术后镇痛。目前，RISS阻滞的研究多为病例报道，随机对照试验极少。本研究选用 TPVB[7]作对照，比较两种阻滞对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会批准，选择2020年12月至2021年3月于德阳市人民医院麻醉科择期行三孔胸腔镜肺楔形切除术、肺叶切除术的256例患者作为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅲ级；(2)年龄18～70岁，体重≥40 kg，身体质量指数18～30 kg/m2。排除标准：(1)区域阻滞麻醉禁忌症：穿刺点感染、凝血异常；(2)影响术后疼痛评估的患者：慢性疼痛、酒精、镇痛药物成瘾和精神疾患者；(3)双侧手术，全肺切除的患者；(4)麻醉药物过敏者；(5)术后送入ICU者；(6)拒绝使用术后镇痛泵者，与患者签署知情同意书[8]。154例患者分成RISS组和TPVB组，每组各77例。

1.2 神经阻滞操作

患者取健侧卧位，使用迈瑞UMT-500或华声Navi u超声，以C7棘突为标志计数胸椎棘突。RISS 组：患侧上臂内收，使肩胛骨向外侧移动，线阵探头(4～15 MHz)以头端向内，尾端向外斜矢状位放于肩胛骨内侧1～2 cm，脊柱外侧T4～5水平(图1A)，由上而下辨认出斜方肌、菱形肌、肋间肌及胸膜(图1B)。长轴平面内从头端向尾端进针(Stimuplex D Plus，0.71×80 mm，22G，德国贝朗)，针尖达菱形肌和肋间肌间，注射 0.25%罗哌卡因 20 mL(100 mg/10 mL，10 mL/支，瑞典阿斯利康)。超声探头向尾侧和外侧移动，位于肩胛下角下方，腋后线后方，T7-8水平(图1C)，显示背阔肌、前锯肌、肋间肌和胸膜，长轴平面内从头端向外侧尾端进针，前锯肌和肋间肌间注射0.25%罗哌卡因 20 mL。TPVB 组：凸阵探头(1～5 MHz)由T4棘突斜向外沿胸椎横突走形移动2～5 cm，显示T5横突、肋横突韧带和胸膜。长轴平面内进针，针尖位于肋横突韧带和胸膜间，穿刺回抽无血液、脑脊液，将20 mL 0.25%罗哌卡因缓慢注入患侧胸椎旁间隙，见胸膜下压(图1D)。

1.3 围术期管理

患者入手术间后监测心电图、有创动脉血压和脉搏血氧饱和度， Narcotrend系统监测麻醉深度。麻醉诱导：注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及顺阿曲库铵0.3 mg/kg，双腔支气管导管插管，纤支镜对位后行机械通气。100%纯氧机械通气，潮气量5～8 mL/kg，呼吸频率12～18 次/min，吸呼比为1∶1.5～2，维持动脉血二氧化碳分压35～45mmHg。1.5%～3%七氟烷和0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持麻醉，必要时追加顺阿曲库铵2 mg/次。术中维持Narcotrend指数于37～65，平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)降低超过基础值20%>3 min静脉注射间羟胺0.3 mg/次，升高超过基础值20%注射舒芬太尼5 μg/次并记录用量。采用三孔腔镜技术：腋前线第3或第4肋间为主孔，腋后线第8或第9肋间为副孔，腋中线第7肋间为镜孔并于此安置胸引管。主孔约3.0 cm，副孔和镜孔各约1.5 cm。手术结束时，静脉注射托烷司琼5 mg，拔管送复苏室(post anesthesia care unit，PACU)并观察至少40 min。

1.4 术后镇痛

术后使用镇痛泵(CPE-101，珠海福尼亚)，药液配置：舒芬太尼2 μg/kg，纳布啡80 mg，托烷司琼10 mg，加生理盐水稀释至200 mL。PCA设置：背景剂量3.5 mL/h，自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)剂量1.5 mL/次，锁定时间30 min。术后1天随访VAS疼痛评分时，如静息状态≥4 分，静注曲马多2 mg /kg。

1.5 观察指标

记录术后24 h QoR-15评分[8]，共15项，每项0～10分，总分0～150分，分数越高术后恢复越好。记录术后1、6、12、24 h静息及深呼吸时疼痛VAS评分(0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛)；PCIA首次时间、术后24 h有效按压次数、曲马多补救例数及原因。记录时准备间(T0)、切皮即刻(T1)、手术开始后30 min(T2)和入PACU即刻(Tpacu)的MAP、心率(heart rate，HR)；术中舒芬太尼和间羟胺使用量。并记录术后24 h不良反应，如恶心呕吐、尿潴留、胸闷和头晕等及并发症，如气胸、局部血肿和全脊麻等。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

初始符合条件并纳入研究的患者共154例，每组各77例。RISS组退出4例(更改手术方式2例，术后不愿继续参加研究2例)，TPVB退出5例(更改手术方式5例)，最终纳入研究共145例，RISS组73例，TPVB组72例。患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 术后24 h QoR-15评分比较

两组患者术后24 h QoR-15评分不符合正态分布(P<0.05)。RISS组评分为105.0(91.5～121.5)，TPVB组为120.5(106.3～129.0)，组间差异有统计学意义(Z=-4.449，P<0.001)。

2.3 术后各时点静息及深呼吸VAS评分、术后镇痛观察指标的比较

两组术后1 d内静息、深呼吸VAS评分均数<4分。术后1 h、6 h和12 h，RISS组高于同时间点的TPVB组(P<0.05)。术后24 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后镇痛观察指标中，与TPVB组相比，RISS组PCIA首次时间较早，术后24 h有效按压次数和曲马多补救例数增多(P<0.05)。RISS组8例曲马多补救患者中，5例以内脏神经痛为主，3例主孔疼痛；TPVB组1例副孔疼痛。见表2及表3。

表2 术后各时点静息及深呼吸VAS评分比较

2.4 各时点血流动力学指标、术中舒芬太尼和间羟胺追加量的比较

与TPVB组相比，RISS组T1、T2和Tpacu时点的MAP明显增高，且T2时点的HR亦明显增高，P<0.05，其余时点血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。RISS组术中舒芬太尼追加量多于TPVB组(P<0.05)，间羟胺追加量则更少(P<0.05)。见表3。

表3 术后镇痛指标、术中舒芬太尼和间羟胺追加量的比较

2.5 不良反应和并发症的比较

RISS组恶心呕吐3例(4.11%)，TPVB组有1例(1.39%)，差异无统计学意义(P>0.05)。两组未出现其余不良反应和并发症。

3 讨论

随着快速康复医学的推广，为最大程度减轻围术期疼痛，减少阿片类药物恶心呕吐、呼吸抑制和成瘾等副作用[9]，超声引导区域阻滞为核心的多模式镇痛在麻醉领域迅速发展。RISS阻滞是近期提出的全新阻滞，以上胸部竖脊肌-菱形肌-前锯肌深面是连续筋膜平面为解剖基础[10]，通过阻断胸段脊神经腹侧支的外侧皮支，提供单侧胸壁和上腹部镇痛[3]。

本研究以开展最广泛的三孔胸腔镜肺叶切除术为研究对象，排除切口数量差异对疼痛评估的干扰[11]。用QoR-15评分作为主要观察指标，从疼痛、身体舒适度、心理状态、情绪状态和行为独立等五方面[12]，综合评估RISS阻滞和TPVB对患者术后生理和心理状态的影响，提示RISS组术后康复质量低于TPVB组，但2组患者24 h QoR-15评分高于常规大手术(92±23)分[13]，说明RISS阻滞和TVPB均对促进术后康复有利。

本研究还使用简便、快捷的VAS评分动态评估了术后1 d静息及深呼吸时疼痛程度。两组所有 VAS评分均低于4分，说明术后疼痛都被控制在轻度水平，但术后1～12 h，RISS阻滞对疼痛的抑制明显不如TVPB有效。单次RISS阻滞持续约16 h[3]，TVPB6～48 h[14]，随着镇痛作用减弱或消失，两组术后24 h VAS评分差异无统计学意义。Deng等[15]通过比较RISS阻滞和菱形肌-肋间肌(rhomboid intercostal，RI)阻滞对胸腔镜手术镇痛的影响发现，RISS阻滞更有效，术后24 h疼痛评分相比本研究更低，可能原因是其纳入的是第4-5肋间单孔胸腔镜手术，与本研究切口数量和位置不同。

RISS组PCIA首次时间明显早于TPVB组(P<0.05)，除单次RISS阻滞作用时间更短外[3]，还可能是由于第3或第4肋间的主孔在阻滞范围最高点附近[16]，镇痛作用最先消退。另外，RISS阻滞不能扩散至硬膜外或椎旁[3]，无法抑制内脏神经反射[17]，手术或胸引管刺激引起的内脏神经痛均能使RISS组术后镇痛观察指标更差，这一推测与RISS组曲马多补救患者的主述相符。本研究中，RISS组有效按压次数和曲马多补救例数增多，增加了恶心呕吐的风险[9]，但组间比较差异无统计学意义，可能与术毕和术后均使用托烷司琼有关。所有患者均用针刺法确保阻滞成功，但TPVB组仍有1例曲马多补救患者，说明单穿刺点TPVB阻滞存在不可预知性。

手术开始30 min(T2)肺部操作时，RISS组未能抑制由内脏神经传导的手术刺激[17]，HR明显高于TVPB组，为维持MAP在基础值±20%，需追加更多舒芬太尼才能抑制不良反射。TPVB阻滞脊神经前后支及交通支，甚至可扩散至硬膜外腔，降低血管紧张性，容易出现低血压，术中需用更多间羟胺维持循环平稳。

筋膜阻滞效果个体差异大，胸膜下压征无法验证TPVB的成功性，本研究使用针刺法以确认阻滞起效，因此对患者未使用盲法，存在着一定的局限性。此外，TPVB联合术后静脉镇痛泵是本院常规胸科镇痛模式，虽然有利于加强术后镇痛，但未设立单纯全麻术后镇痛空白组作为对照。

综上所述，RISS阻滞和TPVB对三孔胸腔镜肺叶切除术患者的疗效较明显， 且TPVB的术后康复质量和镇痛效果优于RISS。