早期监测hs- cTnI、IMA 对急性有机磷农药中毒继发心肌损伤的预测价值

常振东，张莹

（南阳市中心医院急诊内科，河南 南阳 473009）

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是临床中较为常见的中毒性疾病，易出现多器官功能障碍综合征[1]。 有机磷农药能够抑制乙酰胆碱酶活力，直接或间接的对心脏造成不同程度的损害[2]。 目前临床中多通过肌钙蛋白I（troponin I，cTnI）、心肌酶谱等对AOPP患者继发心肌损伤进行预测[3,4]，但特异度均较低，预测效能还有待进一步提高。 超敏肌钙蛋白I（high-sensitivity troponin I，hs-cTnI）、 缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）均与心肌损伤的发生、发展密切相关[5,6]。 早期监测hs-cTnI、IMA 能否提高对AOPP 患者继发心肌损伤的预测效能尚不可知。 故而，本研究通过对本院收治的AOPP 患者进行研究，探讨早期监测hs-cTnI、IMA对AOPP 继发心肌损伤的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2020年11月本院收治的267 例AOPP 患者为研究对象，其中男114 例、女153 例，年龄38～68岁,平均年龄52.05±9.37岁，体质量指数（body mass index，BMI）19.57～25.36 kg/m2，平均22.14±2.86kg/m2，吸烟史80 例，饮酒史86 例。

纳入标准：符合《内科学》[7]中AOPP 的诊断标准；有明确服用有机磷农药史；24h 内入院、并接受积极抢救者； 患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：既往有心脏疾病史者；主动要求出院或放弃治疗者；入院24 h 内死亡者；入院治疗前继发心肌损伤者；合并恶性肿瘤者；严重肝、肾等重要脏器功能不全者； 合并血液系统疾病或近期感染者；合并免疫系统疾病者。

1.2 hs-cTnI、IMA 监测方法 入院1 h 后，采集所有患者静脉血5 ml，3000 r/min 离心10 min 后（离心半径10 cm），分离血清，并置于超低温冰箱中保存待测。 其中hs-cTnI 应用全自动检测分析仪（型号Cardiac Reader，瑞士ROCHE 公司）采用化学发光法[8]进行测定（试剂盒购于天津博奥赛斯生物科技有限公司），IMA 采用游离钴比色法[9]进行测定（试剂盒购于南京诺尔曼生物技术有限公司）。

1.3 AOPP 继发心肌损伤判定标准[10]cTnI 阳性且符合下列标准则判定为继发心肌损伤： ⑴心电图改变；⑵CK-MB 水平升高；⑶明确有机磷服毒史。

1.4 资料收集 收集并归纳可能影响AOPP 患者继发心肌损伤的的相关资料,主要包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、中毒至就诊时间、是否催吐、血液透析，农药种类、入院1h 后急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ （acute Physiology and Chronic Health Status Scoring System Ⅱ,APACHEⅡ） 评分、 白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血氨基末端脑钠肽前体（blood amino terminal pro -brain natriuretic peptide，NT -ProBNP）、 肌酸激酶（creatine Kinase，CK）、 肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、 乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、hs -cTnI 及IMA 水平。

1.5 统计学方法 将SPSS24.0 软件用以检验统计学差异，以 “” 描述计量，并以t 检验，以 “n/%” 描述计数资料，以χ2检验2 样本间差异。 采用Logistic回归分析探讨影响AOPP 患者继发心肌损伤的相关因素。 绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），以 曲 线 下 面 积（Area under curve，AUC） 评 价hs -cTnI、IMA 对AOPP 患者继发心肌损伤的预测效能。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计AOPP 患者继发心肌损伤发生情况 本研究267 例AOPP 患者，继发心肌损伤共52 例，继发心肌损伤的发生率为19.48%。

2.2 对比发生组和未发生组患者的临床资料 发生组中毒至就诊时间、APACHEⅡ评分、CK-MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 均显著高于未发生组（P＜0.05）。 见表1。

表1 发生组和未发生组患者的临床资料对比

2.3 影响AOPP 患者继发心肌损伤的多因素分析以中毒至就诊时间、APACHE Ⅱ评分、CK -MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 为自变量（均为连续变量），AOPP 患者是否继发心肌损伤为因变量，发生=1，未发生=0，进行Logistic 回归分析，多因素分析结果显示，中毒至就诊时间、CK-MB、hs-cTnI 及IMA均为AOPP 患者继发心肌损伤的影响因素（OR=2.849、3.811、4.328、3114，P＜0.05），见表2。

表2 影响AOPP 患者继发心肌损伤的多因素分析Logistic 回归分析

2.4 早期监测hs-cTnI、IMA 对AOPP 继发心肌损伤的预测价值 ROC 分析显示，hs-cTnI、IMA 预测AOPP 患者继发心肌损伤的最佳截断点分别为0.21 ng/ml、90.26 kU/L，两 者 联 合 的 特 异 度 为99.07%，高于hs-cTnI、IMA 单独进行预测的特异度，且hs-cTnI、IMA 两者联合预测AOPP 患者继发心肌损伤的AUC 为0.873，显著高于hs-cTnI、IMA单独预测的AUC （Z=3.225，P=0.001；Z=2.830，P=0.005）。 见图1、表3。

图1 早期监测hs- cTnI、IMA 对AOPP继发心肌损伤的预测的ROC 图

表3 早期监测hs- cTnI、IMA 对AOPP 继发心肌损伤的预测的ROC 分析

3 讨论

AOPP 是临床常见的危急中毒性疾病，主要损害神经系统, 并极易造成不同程度的心肌损害[11]。相关研究表明[12,13],hs-cTnI、IMA 均与AOPP 患者继发心肌损伤的发生有关。 探讨早期监测hs-cTnI、IMA 对AOPP 继发心肌损伤的预测价值具有十分重要的临床意义。

本研究中，AOPP 患者继发心肌伤损的发生率为19.48%，本研究结果与既往研究报道[14]结果相近，提示AOPP 患者继发心肌伤损的发生率较高，需引起患者及临床医护人员的重视。 本研究结果显示，发生组中毒至就诊时间、APACHEⅡ评分、CK-MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 均显著高于未发生组，并经Logistic 回归分析结果显示，中毒至就诊时间、CK-MB、hs-cTnI 及IMA 均为AOPP 患者继发心肌损伤的影响因素，本研究结果与陈阳等人[15]研究结果相近，提示中毒至就诊时间、CK-MB、hscTnI 及IMA 均为影响AOPP 患者继发心肌损伤的有关因素，临床中需注意控制各项因素对AOPP 患者的影响，以降低心肌伤损的发生率。 hs-cTnI 可对轻微心肌损害做出判断，其灵敏度是cTnI 的100 倍左右。 IMA 是一种新的较为理想的缺血标志物，利用白蛋白-钴结合试验检测缺血修饰白蛋白含量，作为检测早期心肌缺血的指标。

ROC 分析显示，hs-cTnI、IMA 预测AOPP 患者继发心肌损伤的最佳截断点分别为0.21 ng/ml、90.26 kU/L，两者联合的特异度为99.07%,高于hscTnI、IMA 单独进行预测的特异度,且hs-cTnI、IMA两者联合预测AOPP 患者继发心肌损伤的AUC 为0.873，显著高于hs-cTnI、IMA 单独预测的AUC，提示早期监测hs-cTnI、IMA 对AOPP 继发心肌损伤的预测价值较高，可作为预测AOPP 患者继发心肌损伤的重要参考指标。 hs-cTnI 具有超敏、较低浓度阈值等检测有点，相关研究表明[16]，hs-cTnI 水平与心肌损伤的发生密切相关。 IMA 为N 末端分子改变或丧失的白蛋白，有研究表明[17]，IMA 可敏感地反映心肌缺血状况，在急性冠状动脉综合征的早期诊断、 危险分层、 指导治疗等方面有重要意义，是目前较为理想的检测心肌缺血的生化标志物。采用单一的方法对AOPP 患者继发心肌损伤进行预测相对而言效能较低，2 种方法综合可充分发挥各自的优势，弥补自身的不足，故而具有更高的效能。 AOPP 患者继发心肌损伤入院1 h 后水平出现明显异常时，需引起医护人员的高度重视，并及时采取相应措施进行控制，以降低AOPP 患者继发心肌损伤的发生率。

综上所述，早期监测hs-cTnI、IMA 对AOPP 继发心肌损伤的预测价值较高，可作为预测AOPP 患者继发心肌损伤的重要参考指标，建议在临床中对AOPP 患者进行hs-cTnI、IMA 早期监测，若出现明显异常，应及早采取有效措施进行调控，以降低AOPP 患者继发心肌损伤的发生率。