腰-膝共治法治疗早中期膝关节骨性关节炎临床研究*

河北省中医院

张永旺 薛炳鹤 范 宇 左 广 高天慈 杜双庆(石家庄 050011)

提要 目的：探讨腰-膝共治法治疗早中期膝关节骨性关节炎(KOA)临床研究，为临床治疗提供创新思路。方法：126例KOA患者均来自河北省中医院骨伤三科，随机分为2组，对照组(63例)采用膝关节正骨手法治疗，试验组(63例)采用腰-膝共治法(腰椎定点旋转复位法、膝-踝调筋法与腰膝理筋法)治疗，并对受试者关节功能、疼痛程度、生活质量等评分变化情况进行观察并记录。结果：试验组治疗2、4周后的视觉模拟评分法(VAS)评分均显著低于对照组(P<0.05)；试验组治疗后KOA严重性指数(ISOA)、国际KOA(WOMAC)量表评分低于对照组(P<0.05)；试验组的总有效率为90.3%，显著高于对照组的77.4%，生活质量量表(SF-36)总评分显著高于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。结论：对KOA受试者给予腰-膝共治法治疗，临床疗效更为明显，膝关节症状改善、疼痛减轻程度明显提高，疗效持续，较单纯膝关节正骨手法治疗效果更佳，提升了KOA患者生活质量。

近年来膝关节骨性关节炎(KOA)发病率越来越高，患者膝关节肿痛、关节功能障碍，严重影响了患者的生活质量。一直以来骨伤科医生都在致力于研究有效缓解疼痛、改善关节活动功能的方法，进而改善患者生活质量[1]。膝关节与腰椎作为运动系统的两个重要承重关节，在膝关节退变的同时，二者之间是否存在相关性。缪克难等[2]通过动物实验后考虑腰椎间盘突出与椎管狭窄会影响神经，下肢运动与神经功能关系密切，关节软骨退变可能是下肢功能异常导致。所以作为一个整体，人体衰老过程中各个关节的退行性病变并不是相互独立的，其间一定彼此关联。故令笔者在治疗膝关节疾病上有了新的临床治疗思路，结合中医整体观，采取下病上治方法，运用腰-膝共治法(腰椎定点旋转复位法、膝-踝调筋法与腰膝理筋法)作为治疗方法。本研究目的在于对63例KOA患者给予腰-膝共治法治疗，探求其疗效及作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 本实验共纳入126例早中期KOA患者，均来自河北中医学院附属第一医院骨伤三科门诊及住院的KOA患者，采用随机数表法进行随机分为2组，每组各63例(由于患者个人原因试验组与对照组各脱落1例)，其中62例接受膝关节正骨手法治疗(对照组)，62例接受腰-膝共治法治疗(试验组)。2组分期、患膝(左/右/双膝)、病程等一般资料比较，结果表明差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。详见表1。我院医学伦理委员会对本实验进行审批并批准实施。

表1 2组KOA患者一般资料情况比较 (例，

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准：参照《骨关节炎诊疗指南》[3]。(1)近1个月内反复的膝关节疼痛； (2)X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；(3)年龄≥50 岁；(4)活动时有骨摩擦音(感)；(5)晨僵时间≤30 min。符合标准(1)同时+(2)(3)(4)(5)中的任意2项，可诊断为KOA。

1.2.2 分级标准

1.2.2.1 根据X线改变的参考Kellgren &Lawrence(K-L)分级[4]：0级，无改变(正常)；Ⅰ级，关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘(膝关节无肿胀，腰部、膝关节偶尔疼痛，休息后减轻)；Ⅱ级，关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘(膝关节无肿胀，活动稍受限，腰部活动后痠痛、膝关节疼痛，休息后缓解)；Ⅲ级，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)(膝关节轻微肿胀，功能障碍，腰部活动后疼痛，膝关节持续疼痛，影响日常生活)；Ⅳ级，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显软骨下骨硬化明显的膝关节骨性畸形(膝关节肿胀，功能障碍，活动严重受限，膝关节疼痛，严重影响日常生活)。

1.2.2.2 结合K-L分级并结合临床症状分：初期，0～Ⅰ级；早期，Ⅰ+～Ⅱ级；中期，Ⅱ+～Ⅲ级；Ⅳ级为晚期患者。

1.2.3 纳入标准:(1)患者年龄在50～75岁之间；(2)符合西医疾病诊断标准；(3)分级标准属于早中期患者；(4)自愿签署受试知情同意书。

1.2.4 排除标准:(1)精神疾病者；(2)有严重心肝肾等系统疾病，或慢性消耗性疾病者；(3)患者依从性差，不配合本次治疗；(4)正在参加其他药物的临床试验者。

2 治疗方法

2.1 试验组 该组患者经查影像学等相关检查明确病情后均给予腰-膝共治法(腰椎定点旋转复位法、膝-踝调筋法每3 d 1次，理筋手法每日1次)。

2.1.1 腰椎定点旋转复位法：(1)触诊：患者上身挺直，抬头挺胸，术者用一手拇指由上到下触摸棘突，感受错位棘突位置；(2)患者姿势：患者坐于正骨椅上，触诊后如棘突向左偏，协助患者左手抱头，右手自然放松与腰间；(3)术者右手拇指按住通过触诊确定的病变位置，令患者向左旋转腰椎达极限；左手从患者前方穿过固定患者右肩，令患者前屈腰椎，此时患者腰椎旋转已达极限位，术者通过调整前屈角度，利用杠杆原理使力点到达术者拇指所按部位，再继续向左旋转5°～10°，指下感觉有微动或伴有“喀嗒”声后，腰椎定点旋转复位法操作结束[5]。

2.1.2 膝-踝调筋法：患者坐位面向术者，患侧膝关节略屈曲，医者一手拇指按于患者患侧胫骨前肌起点处并一手指按于腓肠肌外侧头，另一手拇指按于踝关节前侧胫骨前肌腱循行处，嘱患者不断屈伸踝关节，重复3～5组，每组屈伸10次，中间休息5 s。在进行治疗时，要注意患者有无不良反应，防止其他状况的出现。

2.1.3 理筋手法：患者放松取俯卧位，医者用手触摸患者腰部及膝关节附近肌肉、肌腱、韧带，找到筋节点及有条索或肌肉痉挛的部位，用拇指或者肘关节对病变部位进行松解；而后患者仰卧位，医者提拿放松股四头肌，大腿前侧肌群，髌骨周围的肌腱和韧带力度以患者能够耐受为度，时间15～20 min。

2.2 对照组 予以膝关节正骨手法，每周3次。参照清宫正骨手法[6]：循经按摩，膝前手法，推髌屈伸膝关节法，腘窝部手法，旋转屈伸法。

2.3 疗程 2组均治疗2周为1疗程，治疗2个疗程。

3 观察项目

3.1 视觉模拟评分法(VAS)[7]选用VAS评分法评估治疗前及治疗2周、4周静息状态下疼痛程度。即无疼痛感：0分；疼痛轻微(间断疼痛)：1～3分；痛感明显(持续疼痛)，影响睡眠：4～6分；疼痛难以忍受，严重影响生活质量：7～10分。

3.2 KOA严重性指数 (ISOA)[8]使用ISOA评估患者治疗前、后步行能力、疼痛程度、日常生活受累程度。1～4分为轻度；5～7分为中度；8～10分为重度；11～13分为较严重；≥ 14 分为极严重。

3.3 国际KOA(WOMAC)量表[9]选用WOMAC量表，从关节功能、疼痛状况等几个方面评估患者治疗前后KOA症状严重程度，单项计分0～4分。总评分与KOA症状越严重呈正比。

3.4 临床疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。(1)治愈：膝关节肿胀、疼痛消失，关节功能不受限或基本不受限；(2)好转：膝关节无肿胀，疼痛明显减轻，功能改善；(3)无效：膝关节疼痛无减轻，功能障碍。(显效+好转)例数/总例数 ×100%= 总有效率。并观察记录患者不良反应情况。

3.5 生活质量(SF-36)量表[11]使用SF-36量表对患者生活质量进行评估，得分越高表明生活质量越好，总分值不超过100分。评估时间为治疗前、治疗4周后。

4 治疗结果

4.1 2组KOA患者治疗前后VAS评分情况 治疗前2组患者VAS评分相比，差异无显著性(P>0.05)；治疗2周、4周后2组患者VAS评分与治疗前相比均明显降低，且试验组显著低于对照组，差异均有显著性(P<0.05)，详见表2。

表2 2组KOA患者治疗前与治疗2周、4周 后VAS评分情况比较 (分，

4.2 2组KOA患者治疗前后ISOA、WOMAC评分情况 治疗前2组患者ISOA评分及WOMAC评分相比，差异均无显著性(P>0.05)；治疗后试验组和对照组ISOA、WOMAC总评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。详见表3。

表3 2组KOA患者治疗前与治疗后ISOA评分及WOMAC评分情况比较 (分,

4.3 2组KOA患者临床疗效及治疗前后SF-36评分情况比较 试验组治疗总有效率90.3%，明显高于对照组的77.4%，差异有显著性(P<0.05)。2组治疗后SF-36总评分显著高于治疗前，且明显高于对照组，差异均有显著性(P<0.05)，详见表4。

表4 2组KOA患者治临床疗效及治疗前后SF-36评分情况比较

4.4 不良反应情况 2组治疗期间均无患者出现明显不良反应。

5 分析与讨论

在KOA疾患中，不同专业背景、不同地域的医生推荐的治疗方案都不尽相同，临床结果也千差万别。目前对于早中期KOA治疗多选择保守治疗，以缓解症状，改善关节功能为主。口服药作为最为常用治疗方法的一种，以非甾体抗炎药为主，对于疼痛等症状见效较快，但作用难以持久，且易产生胃肠系统、心血管系统副作用。而非药物性的手法治疗要较上述方法副作用小的多，具有研究价值[12]，笔者查阅相关古籍，翻阅大量现代相关文献，提出新的治疗思路。吕厚山教授在临床中发现需要膝关节置换的患者中约80%伴有腰椎退行性改变。同时在临床床搜集的腰椎间盘突出症患者约有63.7%伴有KOA[13]。中医经典古籍《医宗金鉴·正骨心法要旨》明确记载：“膝盖(髌骨)上移者……腘内之筋，上连腰胯，故每有腰屈疼痛之证。”古籍相关原文与现代力学提出蹲起运动是复合运动，与腰椎、膝关节、踝关节相关的观点高度一致。

KOA流行病学的地域因素方面，农村患者发病率高于城市患者，西南地区患者发病率高于东北地区患者[14]。农村及山区交通路况相对较差，行走道路多高低不平，农村还需下田劳作，长此以往对膝关节、踝关节产生不平衡受力，同样传导至腰椎关节也是不平衡的受力，受力的失衡造成了膝关节甚至腰椎关节的退变。所以在治疗上更应该从整体考虑，不能仅仅局限于膝关节。

中医整体观认为人体是一个有机整体，人体各个组织、器官、骨骼关节是不可分割的，共同组成一个整体，在功能上相互联系，病理上相互影响。KOA属西医病名，中医学中无完全对应之病名，属“膝痹”“骨痹”“痛痹”“着痹”“鹤膝风”“历节”“膝痛”等范畴。古代人口死亡率高，生存平均年龄小，故患KOA人群数量远小于现代社会，历代文献记载相对较少，且古代交通情况以及工种的分配结构同现在社会相去甚远，文献记载多为腰以及下肢诸症。《素问》中提及“腰股痛发，腘腨股膝不便……甚则跗肿”。这些古籍文献同时也从侧面论述了KOA与腰部疾患有着密切关系。

现代医学也逐渐从整体观的思维关注KOA的病程发生与进展。腰、髋、膝关节是一个生物力学单位的整体，相互之间关系密切，各个关节之间的动态平衡，可以有效分散相应的力学负荷。当关节、肌肉失衡或者骨骼畸形等导致肌体整体平衡打破可能会加重单个关节的病变[15]。“膝关节-脊柱综合征”的概念首先由Tsuji等提出，认为腰痛及髌股关节的疼痛是由脊柱序列(腰椎曲度改变)的相关改变使人体在站立位时大腿肌张力改变、膝关节力线改变引起[16]。

从中医整体观以及现代医学(神经支配和生物力学)观点来看，膝关节与腰椎具有相关性，且二者相互影响[17]。单纯膝关节正骨手法，虽然可以对膝关节周围肌肉、肌腱、韧带进行松解，调整膝关节附近组织平衡、恢复力学失调，但是难以改变由于膝关节的病变而引起肌体上下的改变或者平衡(例如踝关节、腰椎)。运用腰-膝共治法治疗KOA，主要以“中医整体观”为指导，结合现在生物力学观点，正骨及膝踝调筋法改变膝关节以及腰椎关节的错位，甚至踝关节错位，使患者膝关节及下肢受力平衡，并且理筋手法对肌肉、肌腱、韧带等组织的松解，筋骨并重，可以更好的改善膝关节的受力平衡，调整肌体下肢结构力线，手法独特，骨正筋柔，从而获得更好效果[18]。

据研究结果分析得出，试验组无论在WOMAC、ISOA、SF-36评分的改善情况优于对照组，VAS评分在治疗2周和4周后2组均有改善，但试验组持续疗效更优。综上所述，基于“整体观念”腰-膝共治法治疗KOA疗效确切，对早中期KOA患者能够有效缓解疼痛，明显改善膝关节功能及日常行为能力，提高生活质量，可为临床研究提供客观研究资料。