扩张型心肌病患者室性心动过速反复发作突发缺血性脑卒中一例

刘金涛 何明

患者男性，49岁，反复心悸1周，再发1天入院。患者1周前出现心悸，阵发性，每次持续时间不等，最长持续时间约5 min，最短时间约数十秒，可自行缓解，心悸加重时可伴黑矇，未予重视。1 天前患者心悸再发，不能缓解，遂就诊本院。查心电图(图1)：室性心动过速(VT)，频率154次/分。之后患者VT 和窦性心律之间反复交替出现，遂予5%葡萄糖注射液20 ml＋盐酸胺碘酮150 mg静脉推注，后患者维持窦性心律，心悸症状缓解。既往患者无重大慢性疾病史，有长期饮酒史30年，每天饮白酒2～3两。入院后检查：谷丙转氨酶112 U/L，谷草转氨酶76 U/L，γ-谷氨酰转肽酶203 U/L，超敏肌钙蛋白I 0.19 ng/ml(参考范围0.00～0.03 ng/ml)，B型利钠肽234.9 pg/ml(参考范围0.0～100.0 pg/ml)；血脂分析正常；心脏超声示(图2)：左室增大(左室舒张末期内径69 mm，收缩末期内径54 mm)，室间隔及前壁广泛运动低平，侧壁心尖段肌小梁增生，二尖瓣中度返流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，左室收缩功能降低(射血分数0.44)，舒张功能假性正常；首次动态心电图：显著窦性心动过缓伴不齐，平均45次/分，最慢31次/分，最快80次/分，非特异性心室内阻滞，长间歇(≥2.0 s)128次，最长RR 间期为2.3 s。住院期间3次动态心电图监测期间未发现心房颤动(简称房颤)或心房扑动(简称房扑)。冠状动脉造影示冠状动脉未见明显异常。患者入院后VT 反复发作，应用5%葡萄糖注射液20 ml＋盐酸胺碘酮150 mg微泵静脉推注5次、0.9%氯化钠注射液50 ml＋利多卡因3 mg微泵静脉推注2次复律，VT 发作频率逐渐减少。入院后90 h，患者突发言语不清，右侧肢体活动障碍，右侧病理征阳性，考虑急性脑梗死，立即行静脉溶栓，溶栓结束后效果欠佳，立即行脑血管造影术，发现左侧大脑中动脉急性闭塞，行左侧大脑中动脉取栓术，术顺。因患者住院后频发VT，同时合并显著窦性心动过缓，未发现可消除的诱发因素，因此待患者病情稳定，入院12天后行埋藏式心脏转复除颤器植入术。

图1 患者心电图

图2 患者心脏超声

讨论心律失常是引起缺血性脑卒中(CIS)的常见原因。房颤和房扑是引起CIS中最常见的心律失常，而其他类型房性心律失常如阵发性室上性心动过速(PSVT)是否与CIS相关尚不清楚。Sharan等[1]评估PSVT与缺血性和栓塞性卒中的关系以及PSVT 对住院脑卒中患者短期预后的影响，研究表明PSVT 可能增加栓塞性卒中风险，但与总体缺血性卒中发病率无关。目前关于室性心律失常和CIS的关系的绝大部分研究集中在CIS后发生室性心律失常的相关研究，认为CIS后发生恶性室性心律失常的风险增加，神经源性结构的直接损伤导致儿茶酚胺风暴增强，自主神经失调，最终导致心肌损伤和心律失常的发生[2]。但是恶性室性心律失常是否会增加CIS的发生率的相关报道较少。

分析该病例，患者既往无房颤和房扑病史，入院后心律监测亦未发现房颤和房扑，由房颤和房扑引发血栓的可能性不大。同时患者入院后监测血压、血糖、血脂等处于正常范围，无单发CIS的易患因素。患者心脏超声示已存在左室增大、室间隔及前壁广泛运动低平、侧壁心尖段肌小梁增生，根据患者病史及相关检查可临床诊断为获得性扩张型心肌病(DCM)中的酒精性心肌病，本病部分患者以急性左心衰竭或栓塞为首次就诊的症状，体循环栓塞多因左室或左房附壁血栓脱落引起，常发生于大量饮酒后[3]。同时左室血栓形成是DCM 的重要并发症，DCM 左室血栓形成的发生率为11%～44%，血栓脱落造成动脉栓塞事件，特别是CIS。DCM 左室血栓形成与多种因素相关，包括左室心肌收缩功能、血流速度、瓣膜的返流程度、血液高凝状态及是否服用抗凝药等。该患者长期大量饮酒，酒精可引起血液粘度升高、血小板功能障碍，使得血液持续处于高凝状态，极易引发血栓形成。同时有研究[4]表明左室肌小梁增生与卒中或栓塞事件有关，若患者存在左室肌小梁增生伴随收缩功能不全，应该考虑口服抗凝药物。有报道[5]显示一例42岁男性，因阵发性心悸5年，诊断为VT，药物复律无效，经7次电复律后出现了出血性脑卒中。后研究发现该患者心尖部存在室壁瘤和心尖血栓，在多次复律后，血栓脱落，患者出现了出血性脑卒中。针对本病例，血栓形成的原因可能是DCM 合并心力衰竭和VT 反复发作，这两个因素使得左室附壁血栓形成概率增加。推测该患者入院前即存在左室血栓，入院后VT 反复发作，多次行药物复律，引起血栓脱落，造成急性CIS。

根据以上分析，笔者认为：①VT 复律前完善食管超声检查，若存在血栓形成，建议静脉抗凝治疗，可能在一定程度上降低CIS的发生；②存在血栓高危因素的患者，建议VT复律后继续抗凝治疗，同时及时完善食管超声检查；③目前指南[6]指出单纯DCM 患者如无其他相关适应证，不建议常规应用华法林和阿司匹林，但是笔者认为是否可根据DCM患者血栓形成风险进行个体化评估，实行个体化原则，决定是否进行抗凝或抗血小板治疗。