再生育产妇的避孕计划现状及影响因素分析

徐丽娜，张雪松，高丹丽，耿会欣，刘雪丽，杨利华*

随着国家人口政策的变化，我国计划生育工作的重点从关注人口数量逐渐转移到关注生殖健康。随着这种转变，安全性行为、安全避孕、减少非意愿妊娠、减少人工流产、提倡合理生育间隔、降低孕产妇死亡率等生殖健康目标已经成为计划生育工作的重要内容[1]。因此，随着国家生育政策的调整，高龄妊娠比例增加，高危妊娠成为关注重点。然而，这些再生育产妇，由于年龄相对较大，加之大多已经完成生育，其产后的避孕问题往往被忽视。因此，本研究通过调查再生育产妇产后的避孕计划现状，希望为再生育产妇的产后避孕提供理论指导，为女性生殖健康保驾护航。

1 资料方法

1.1 调查对象

将2020年9月至2020年12月在河北省唐山市妇幼保健院住院分娩的再生育产妇(本次生育为二胎或以上)作为调查对象。纳入标准：已婚；年龄≥18岁；在所调查医院分娩活产婴儿，尚未出院；愿意接受本次调查。排除标准：未婚产妇。本研究共调查对象1 698例，收集有效问卷1691份，有效率99.6%。

1.2 研究方法

通过采用自行设计的问卷对调查对象进行面对面调查，调查问卷含47项内容，调查前对调查人员进行统一规范化培训。根据 Kendall M的工作准则，本调查的样本数至少>470例。

1.3 统计学方法

调查数据经Epidata 3.1数据管理软件录入后导入SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归模型；P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本次产后计划恢复性生活时间及避孕方式的选择

对本次产后计划恢复性生活的时间，36.7%的产妇计划产后3个月内恢复性生活，甚至有19.6%的产妇计划1个月内恢复性生活；21.7%的产妇计划4～12个月内恢复性生活；仅有0.2%的产妇计划12个月以后恢复性生活；此外依然有4.5%的产妇不想避孕和36.9%的还没想好产后恢复性生活的时间。再生育产妇产后计划使用的避孕方法主要是避孕套，其次是宫内节育器(intrauterine device，IUD)，且仍有少部分不想避孕及还没想好避孕措施，详见图1。

图1 本次产后计划避孕方法构成比

2.2 避孕方式选择的多因素分析

在调查“本次产后计划采取何种避孕方式”时，有58例再生育产妇表示“还没想好”，故剔除该部分人群，即有1 633例孕产妇纳入此分析。将避孕方式分为短效避孕方式和长效避孕方式两类，其中短效避孕方式包括安全期、体外排精、紧急避孕、避孕套、复方口服避孕药(combined oral contraceptives，COC)、避孕栓/膏/膜、哺乳闭经法(lactational amenorrhea method,LAM)、不想避孕；长效避孕方式包括IUD、皮下埋植剂(以下简称“皮埋”)、避孕针、男性绝育术、女性绝育术。

2.2.1 本次产后计划避孕方式选择的再生育产妇人群一般情况比较 通过对不同人口学特征、不同孕产史及避孕史等的再生育产妇本次产后计划避孕方式的选择进行比较，发现：在有无医疗保险/公费医疗、医疗保险种类、现有子女数、孕次、手术流产次数、非计划妊娠次数、上一胎产后首次避孕方法这7个因素上，再生育产妇本次产后避孕方式的选择存在统计学差异(P<0.05)。详见下页表1。

2.2.2 本次产后避孕方式选择的多因素分析 以再生育产妇本次产后选择的避孕方式为因变量，以表1中有统计学差异的变量为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：有医保、非计划妊娠次数≥2次、上一胎产后首次避孕方式为长效避孕方法的产妇在本次产后更倾向于选择长效避孕方法，详见90页表2。

表1 产后计划不同避孕方式选择的再生育产妇人群一般情况比较[例(%)]

表2 再生育产妇本次产后避孕方式选择的多因素Logistic回归分析

3 讨论

产后女性有两大生理特点：血液高凝和哺乳，因此在避孕方法的选择上要注意血栓风险和乳汁安全问题。如无再生育要求，可落实永久避孕方法，产后及时及7 d内或产后42 d以后均可实施女性输卵管绝育术，男性结扎术无时间限制[2]；如有再生育要求，也要控制生育间隔，故首先考虑长效、高效且可逆的避孕方法。长效可逆避孕(long acting reversible contraception,LARC)凭借其低于1%的低避孕失败率和避孕效果不受使用者因素的影响，近年来成为国际上推荐的首选产后避孕方法，包括IUD、左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)、皮埋、避孕针剂等[3]。《40岁及以上女性避孕指导专家共识》[4]中指出，对40岁及以上女性，无论新的使用者还是正在使用者，均首要推荐LARC避孕方法。① 带铜IUD不会促进血液高凝，并且对哺乳无明显影响，可作为产后避孕的一线选择。无论分娩方式如何，产后48 h以内及产后4周以上均可放置，若存在产褥期感染，则需要感染治愈后放置[2]。② LNG-IUS的放置时间同带铜IUD[2]，除可有效避孕外，对痛经、经量过多女性亦有治疗作用。③ 皮埋用于产后避孕的安全性已得到临床证实[5]，无论是否哺乳，产后均可立即埋植[2]。④ 避孕针剂，目前常用的为醋酸甲孕酮长效避孕针，国内目前使用极少。但是，在长效、高效避孕方法使用之前，鼓励使用屏障避孕法，以减少不避孕所导致的非计划妊娠后果。⑤ 其他非长效可逆的避孕方法，如：COC、避孕贴剂和阴道环、LAM、安全期、体外排精、屏障避孕法(避孕套、阴道隔膜等)，由于产后妇女的体质特殊性以及这些避孕方法的内在局限性，一般不作为首选推荐。

有研究显示，非哺乳女性在产后平均40～50 d就会恢复月经，最早甚至产后25 d就会恢复排卵，哺乳女性在产后平均4～6个月恢复月经[6]。本调查发现，36.7%的再生育产妇计划本次产后3个月内恢复性生活，甚至有19.6%的计划本次产后1个月内恢复性生活，因此及时落实产后避孕势在必行。与大多数调查的结果一致(注：其他研究未明确提出是“再生育产妇”的产后避孕选择)，本研究发现在本次产后计划避孕方式的选择中，大多数(67.1%)产后首选避孕套。可喜的是16.0%的再生育产妇选择IUD，1.0%选择皮埋，均高于其他多项研究[7-9]，说明近年来LARC的宣传推广显示出了效果。美国妇产科医师协会和北美绝经学会建议，对于不希望妊娠的女性，避孕应持续到绝经[10]。此外，可能由于本调查对象为再生育产妇，有3.4%选择永久避孕方法(女性/男性绝育术)，这一比例明显高于其他研究[7]。

本研究还发现有医保、非计划妊娠次数≥2次以及上一胎产后首次选择长效避孕方法的产妇在本次产后更倾向于选择长效避孕方法，其中影响最大的因素为上一胎产后首次避孕方式(OR16.87；95%CI9.79-29.07)。有医保时可能考虑对自身的身体健康更有保障而更倾向于选择长效避孕方法；非计划妊娠次数≥2次者更倾向于选择长效避孕，可能是非计划妊娠较多的产妇更能认识到非计划妊娠对母婴健康的危害，从而促使她们选择长效避孕方法。特别注意的是，本研究发现对再生育产妇产后避孕方法选择影响最大的是上一胎产后首次避孕方法，她们会更倾向于选择与上一胎产后相同的避孕方法。由此可见，初产妇的产后避孕宣传与指导工作尤为重要。

有数据显示，40～44岁女性1年内的妊娠率为10%～20%，45～49岁接近12%，围绝经期女性由于月经及排卵不规律、对避孕重视度不足，40岁及以上女性是非意愿妊娠的高风险人群[4,11]。与年轻女性相比，其妊娠后母儿不良结局的风险显著增加[12]。因此，对于年龄大于40岁的再生育孕产妇更需要落实高效、安全、长效的避孕方法。做好产后避孕宣教工作，强调避孕方法知情选择，正确引导产妇选择适合的避孕方法，这将是生育政策调整后计划生育技术服务从“控制人口数量”转型到“提高人口质量”的重要工作内容。