阿司匹林在前列腺增生患者围术期的使用策略

陆旭伟 巫嘉文 何昶 郭锥锋 蒋东真 杨帆 王杭

（复旦大学附属中山医院 1 闵行分院（上海市闵行区中心医院）泌尿外科,上海 201199;2 泌尿外科）

随着平均寿命的延长和饮食结构的变化，心脑血管疾病的发生率近年来显著增加，而良性前列腺增生（BPH）作为一种常见于老年男性的疾病，也影响了越来越多患者的生活质量。针对心脑血管疾病最为常见的治疗和预防方法即是使用抗凝/抗血小板药物，常用的此类药物有阿司匹林、氯吡格雷及华法林，其中阿司匹林的使用最为普遍。而易发心脑血管疾病的内分泌代谢紊乱患者也是BPH 的高发人群。BPH患者随着疾病的发展，部分患者发展至尿潴留甚至上尿路积水，需要手术介入。BPH 手术是一种容易出血的手术，术中术后确切止血是治疗的要点之一，因此围术期抗凝/抗血小板药物的使用成为临床医生在BPH 手术治疗中必须面对的难题。本研究旨在探讨BPH 患者围术期持续使用阿司匹林的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月1 日至2018 年1 月31 日复旦大学附属中医闵行医院同一手术小组收治并实施前列腺等离子剜除术的BPH患者，剔除资料不全及失访的患者，最终共计175 例患者纳入本次研究。所有患者术后随访1～24 个月，平均（4.3±5.6）个月。

按术前阿司匹林等抗血小板药物的使用情况分为持续使用组:长期使用阿司匹林100 mg/d，并在手术前后均不停用；停用组:长期使用阿司匹林100 mg/d，但在术前停用5～7 d，并于术后2～5 d拔除尿管后恢复使用；对照组:既往未使用阿司匹林等抗血小板药物或已停用1 个月以上。持续使用组中有4 例冠状动脉支架术后患者同时服用阿司匹林和氯吡格雷（75 mg/d），其中3 例于术前1 d 停用氯吡格雷，1 例术前1 w 停用氯吡格雷。各组年龄、体重指数（BMI）、前列腺体积、术前前列腺特异性抗原（PSA）水平、术前凝血功能等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3 组一般资料比较()

表1 3 组一般资料比较()

IPSS:国际前列腺症状评分；INR:国际标准化比值

1.2 手术方法 所有患者在全麻下实施经尿道前列腺等离子剜除术，手术均由同一位医生完成。选用Gyrus 等离子电切镜，观察前列腺及膀胱情况后于精阜起点近端6 点钟位置切开尿道黏膜，电切和镜鞘推动结合寻找增生腺体与外科包膜交界层面，而后以6 点处为起点，由远及近向膀胱颈口方向推进，并向12 点处汇合。前列腺腺体完全游离后将之逆行推入膀胱，完善止血并修整创面及膀胱颈口。而后更换Wolf 粉碎器粉碎并吸尽前列腺组织，留置22F三腔气囊导尿管接生理盐水持续冲洗。术后根据冲洗液颜色调节冲洗速度，一般于术后1 d 根据冲洗液颜色决定是否停止冲洗或改为间断冲洗，并于术后2～5 d 拔除尿管。手术后1 h 内检查血常规，计算手术前后血红蛋白（Hb）差值以估计术中失血量，同时记录手术时间、术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间、术后住院天数、手术并发症发生情况；拔除尿管后检查尿流率；术后1～3 个月门诊复查并记录IPSS、最大尿流率（Qmax）、膀胱残余尿量（PVR）。

1.3 统计方法 采用SPSS22.0 软件进行方差分析、LSD 检验、χ2检验。

2 结果

2.1 3 组围术期结果比较 3 组病例均顺利完成手术，恢复自主排尿，无持续性尿失禁发生，无输血病例。持续使用组术后冲洗时间较另外两组延长，且差异有统计学意义（P＜0.01）。但停用组与对照组术后冲洗时间无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 3 组手术结果比较()

表2 3 组手术结果比较()

与持续使用组比较:1）P＜0.05

2.2 3 组非心脑血管并发症情况比较 持续使用组1 例急性附睾炎伴高热，予抗感染治疗后缓解。停用组无非心脑血管并发症发生；对照组3 例术后明显出血，1 例为术后留置尿管期间冲洗液明显血性，Hb 由术前120 g/L 逐渐降至64 g/L，但生命体征平稳，未输血；2 例为术后8 d、2 w 出现明显血尿入院，予再次留置尿管行膀胱冲洗后缓解；另有1 例拔除尿管后1 d 尿潴留发作，于再次留置导尿后缓解。3 组术后非心脑血管并发症发生方面无统计学差异（P=0.603）。

2.3 3 组心脑血管并发症方面情况比较 术后心脑血管事件总体发生率为停用组＞对照组＞持续使用组（P=0.029）；两两比较，停用组心脑血管事件发生率显著高于持续使用组及对照组（P＜0.05），而持续使用组与对照组心脑血管事件发生率无统计学差异。进一步细化心脑血管事件的具体类型，结果提示术后脑梗死的发生率3 组之间存在统计学差异（P=0.019）；两两比较，持续使用组、对照组脑梗死发生率低于停用组（P＜0.05），而持续使用组与对照组之间脑梗死发生率无统计学差异。而短暂脑缺血（TIA）、心绞痛的发生率三组之间无显著差异。见表3。

表3 3 组术后心脑血管并发症情况〔n(%)〕

3 讨论

随着人口老龄化和代谢相关疾病发生率的升高，心脑血管血栓性疾病和BPH 患者的数量均在逐年增加。早先就有报道指出BPH 在美国50～60 岁人群发病率为50%，80 岁以上达到90%〔1〕，而中国BPH 发病率与之相似〔2〕。近来有文献报道BPH 发病率在全世界范围内发病率都在增加，尤其亚洲、非洲等发展中国家这一趋势更为突出，预计2018 年发病率将增加18.5%〔3～5〕，其中1.1%的患者由于疾病进展，最终需要手术治疗〔4〕。心脑血管疾病的发病率也在逐年增加，而且致死率、致残率极高，在中国急性脑梗死的发病率在男性达到89.6/10 万～314/10 万，致死率达到115.20/10 万～127.96/10万〔6〕；心肌梗死发病率达到45/10 万～5/10 万，死亡率达17.99/10 万～32.39/10 万〔7〕。而可能发生心脑血管血栓性疾病的高危人群更为庞大，这些患者大多需要长期使用抗凝/抗血小板药物，美国65岁以上男性超过25%长期服用阿司匹林〔8〕。当这些患者因为BPH 而需要手术时，是否需要调整抗凝/抗血小板药就成为外科医生需要面对的问题。

既往临床医生往往凭借个人经验来停用或恢复抗凝/抗血小板药物，而针对不同机制药物的围术期使用更是无规可循。英国有一项问卷调查显示62%的泌尿科医生选择在前列腺手术前停用阿司匹林，而且平均术前停用9.8 d，平均术后8.8 d 恢复阿司匹林服用；仅38%的泌尿科医生选择不停用阿司匹林〔9〕。Raj 等〔10〕认为术前停用阿司匹林对心脑血管事件的发生无明显影响，因此术前应停用以减少手术风险，而Wenders 等〔11〕则认为术前不应停用阿司匹林。在国内有学者认为前列腺增生患者术前应至少停用阿司匹林10 d〔12〕；或者改为肝素抗凝〔13〕；或者选用绿激光前列腺气化术等方式以降低手术风险〔14，15〕，但术前服用阿司匹林的患者仍有术后出血的风险〔15〕。由此可见，目前国内外对于前列腺增生患者术前是否停用阿司匹林仍存在很大争议。围术期继续使用阿司匹林并不增加术中出血量和手术时间，同时对术后出血并发症及术后住院时间无明显影响。但围术期继续使用阿司匹林将增加术后冲洗时间。由于术后冲洗时间长短主要基于术后冲洗液的颜色判断，也就是术后出血量的视觉估计，因此认为术前使用阿司匹林可能增加术后出血量，这与国内外学者的研究结果相似〔11，16，17〕。本研究结果表明术前停用阿司匹林可能导致术后脑梗死的发生明显增加。本研究中停用组就出现1 例患者术后多次脑梗死发作，造成严重后遗症。这可能是因为停用阿司匹林后造成血小板产生12-L-羟基-5，8，10-十七碳三烯酸（12-HHT）反跳性增加，进而导致血栓素（TX）A2 的产生增加，而TXA2 具有强烈的促血小板聚集作用〔18〕。此外阿司匹林通过乙酰化纤维蛋白原从而增加凝血过程中纤维蛋白网架的通透性，而停用阿司匹林势必导致纤维蛋白网架通透性降低，从而加速血栓的形成〔19〕。

另外，对于同时服用两种抗血小板药物的患者，比如同时服用阿司匹林和氯吡格雷，有报道认为可能导致严重的术后出血并发症〔20〕。本研究中，有3例患者术前同时服用阿司匹林和氯吡格雷且术前仅停用氯吡格雷1 d 并继续服用阿司匹林，并未出现术中、术后明显出血等情况。当然目前相关的报道较少，多为个案报道，有待大样本的临床研究以证实。但出于安全角度，我们认为对于同时服用两种抗血小板药物的患者，如无特殊原因，仍应在前列腺手术前停用氯吡格雷1 w〔21〕。

国内外学者普遍认同前列腺体积大小与传统前列腺电切手术出血并发症有明确的关联〔22〕。但是对于前列腺剜除手术而言，由于剜除过程中可以做到对滋养血管逐步精确止血，同时组织粉碎器的使用大大节省了腺体粉碎的时间，因此有学者认为大体积前列腺同样可以安全地进行剜除手术〔23〕。但是如果前列腺体积过大，剜除过程中有时很难将增生腺体整体剜除并推入膀胱，此时需要将增生腺体分割成2～3 块再推入膀胱。由于分割前列腺腺体时滋养血管尚未完全离断，同时分割过程增加了手术时间，因此，对于大体积前列腺进行剜除手术时仍然存在出血风险。本研究中3 例术后出血病例中有2 例前列腺体积大于80 ml，但仍顺利完成手术，无明显出血。虽然在良好的手术技巧和完善的止血前提下，大体积前列腺患者也许同样可以在持续使用阿司匹林的情况下安全地完成手术，但鉴于之前的原因，笔者仍建议对于此类患者术前应谨慎地权衡风险-获益比。