老年腰椎间盘突出患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素

李宇龙 张结合 赵梦青 （淮南新华医院脊柱外科,安徽 淮南 232052）

作为现阶段治疗腰椎间盘突出（LIDP）的常用手段之一，椎弓根螺钉固定融合术可有效提高LIDP患者腰椎稳定性，重建患者的脊柱功能，多数患者在术后腰腿痛症状可明显缓解，但仍有部分患者术后出现神经功能恢复速度较慢或神经功能恢复不良情况，影响预后〔1〕。研究显示，LIDP 患者术后发生神经功能恢复不良，可影响患者的远期手术治疗效果，病情严重者常需要接受二次手术治疗，而老年LIDP患者腰椎功能退化，多合并内科疾病，术后神经功能恢复不良风险高〔2，3〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素尤为必要，但目前相关报道较少。本研究拟分析老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年9 月至2020年6 月在淮南新华医院行椎弓根螺钉固定融合术治疗且术后神经功能恢复不良的42 例老年LIDP 患者临床资料作为不良组，并选取同期采用椎弓根螺钉固定融合治疗且术后神经功能恢复良好的42 例老年LIDP 患者临床资料作为良好组。纳入标准:①LIDP 符合《外科学》〔4〕中的诊断标准，且经X 线检查确诊；②接受椎弓根螺钉固定融合术治疗者；③年龄≥60 周岁；④临床资料完整。排除标准:①合并周围神经系统疾病；②合并精神疾病；③合并血液系统疾病；④合并恶性肿瘤。

1.2 术后神经功能评估方法 采用美国脊髓损伤协会（ASIA）〔5〕神经功能分级评估患者术后6 个月时的神经功能恢复情况，其中A 级为完全性损伤，骶段S4 无任何运动及感觉功能保留；B 级为不完全性损伤，神经平面以下包括骶段S4/5 存在感觉功能但无运动功能；C 级为不完全性损伤，神经平面以下有运动功能，一般以上关键肌肌力＜3 级；D 级为不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上关键肌肌力≥3 级；E 级为正常，感觉和运动功能正常。其中A、B、C、D 级为神经功能恢复不良，纳入不良组，E 级为神经功能恢复良好，纳入良好组。

1.3 基线资料统计方法 设计基线资料填写表，包括性别（男、女）、年龄、病程、术前视觉模拟评分法（VAS）〔6〕评分（0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，分数越高，疼痛越剧烈）、外伤史（有、无）、突出节段（L3～4、L4～5、L5～S1）、神经根粘连（是、否，通过患者病史、症状及理学检查判断）、髓核大小〔≤2×2×2 cm3，＞2×2×2 cm3，术前采用磁共振成像（MRI）检查判断〕、手术时间、术中出血量、入路方式（传统正中入路、肌间隙入路）。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行Shapiro-Wilk 正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 良好组与不良组基线资料比较 两组年龄、VAS 评分、外伤史、神经根粘连、入路方式差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、病程、突出节段、髓核大小、手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 良好组与恢复不良组基线资料比较(,n=42)

表1 良好组与恢复不良组基线资料比较(,n=42)

2.2 老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良影响因素的Logistic 回归分析 将老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复情况作为因变量（1=不良，0=良好），将2.1 基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，逐个纳入作单项Logistic 回归分析，后将P条件放宽至＜0.2，纳入符合条件的变量（性别、年龄、VAS 评分、外伤史、神经根粘连、入路方式）同时作为自变量，变量赋值为性别:1=女，0=男；年龄:1=≥岁，0=＜75 岁；外伤史:1=有，0=无；神经根粘连:1=是，0=否；入路方式:1=传统正中入路，0=肌间隙入路。建立多元回归模型，结果显示，高龄、术前疼痛程度高、有外伤史、神经根粘连、传统正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺钉内固定融合术后神经功能恢复不良的影像因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

表2 老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

椎弓根螺钉固定融合术可有效控制LIDP 节段间的伸屈运动，避免植骨块受张力影响，可稳定腰椎的同时增大椎管容积，利于神经功能恢复，但研究显示，仍有部分患者术后出现神经功能恢复不良情况〔7，8〕。相关研究指出，若LIDP 患者术后神经功能恢复不良，可出现感觉障碍、肢体麻木疼痛等残余症状，影响手术远期效果〔9〕。同时老年患者因椎间盘退变严重，脊柱稳定性低，且多合并骨质疏松、高血压等疾病，术后神经功能恢复不良风险高，不利于预后〔3，10〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素尤为必要。

本研究结果显示，高龄、术前疼痛程度高、有外伤史、神经根粘连、传统正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺钉内固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素。逐个分析可能的原因:（1）高龄:LIDP 患者的年龄越大，关节突、韧带等结构退变越严重，患者术后脊柱稳定性差，特别是动态稳定性降低，影响术后神经功能恢复〔11〕；同时高龄患者的神经根对炎症刺激、机械应力耐受性较差，且合并疾病多，不利于术后功能恢复锻炼的进展，进而影响患者神经功能恢复，增加神经功能恢复不良风险〔12，13〕。对此，建议应重视对高龄患者的临床干预，积极控制合并疾病，同时在术后指导患者进行合理的康复训练，促进神经功能恢复，降低神经功能恢复不良风险。（2）术前疼痛程度高:患者术前疼痛高可能与炎症刺激、应力集中、免疫反应、脊柱序列不稳及神经根受压等有关，且长期的疼痛刺激及神经根受压可引起患者腰椎间盘局部软组织慢性劳损，继而影响患者手术效果，增加术后神经功能恢复不良风险〔14〕。因此应重视老年LIDP 患者术前疼痛的控制，可指导患者卧床休息，同时为患者实施牵引、针灸按摩、药物等，以缓解患者术前疼痛，避免术前严重疼痛引起患者术后神经功能恢复不良。（3）有外伤史:有外伤史的老年LIDP 患者可能因受到创伤，导致黄韧带肥厚、关节突骨质增生，进一步加重LIDP 病情，影响手术治疗效果，影响术后神经功能恢复，增加术后神经功能恢复不良风险〔15〕。对此，建议在老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术前应详尽询问患者的既往史，特别是有无外伤史，针对有外伤史的患者术后指导其卧床休息，同时指导患者术后多食蛋白质含量高的食物，促进患者术后康复，并联合服用营养神经类药物，如甲钴胺，以降低术后神经功能恢复不良风险。（4）神经根粘连:神经根粘连会牵扯压迫神经，限制患者的脊髓及神经功能活动，术后可限制患者神经根活动，可能会出现症状残留，引起坐骨神经痛，不利于神经功能恢复，增加神经功能恢复不良风险〔16〕。对此，建议在术后早期干预中加强直腿抬高锻炼，活动神经根，减轻神经根与周围瘢痕组织的粘连，提升神经根活动空间、范围，促进神经根周围血液循环，促进神经功能恢复。（5）传统正中入路:传统正中入路是目前椎弓根螺钉固定融合术应用最为广泛的入路方式，但该入路方式在术中需广泛剥离患者的椎旁肌肉，导致神经支配缺失、软组织缺血或挛缩等病理变化，使患者术后腰部力量降低，延长卧床时间，并出现顽固性腰痛情况，影响神经功能恢复进展，增加神经功能恢复不良风险〔17，18〕。对此，建议老年LIDP 患者在行传统正中入路椎弓根螺钉固定融合术剥离椎旁肌时应仔细，同时在术后指导患者卧床休息，加强腰部力量锻炼，避免顽固性腰痛影响神经功能恢复。

综上，高龄、术前疼痛程度高、有外伤史、神经根粘连、传统正中入路可能是老年LIDP 患者椎弓根螺钉固定融合术后神经功能恢复不良的影响因素，临床应重视行椎弓根螺钉固定融合术治疗的老年LIDP 患者早期评估，并在患者实施椎弓根螺钉固定融合术治疗后提高随访频率，针对风险因素及时合理干预，可能对降低患者术后神经功能恢复不良风险有积极意义。