有创机械通气与经鼻高流量氧气湿化序贯疗法治疗老年AECOPD合并呼吸衰竭的疗效

丁方 刘文静 王会青 王维维 杨彩霞

（衡水市人民医院 1 老年病一科,河北 衡水 053000;2 呼吸内科;3 重症医学科）

慢性阻塞性肺疾病多发于老年群体，是临床常见的呼吸系统疾病，急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）是该病的急性起病过程，患者在短时间内出现呼吸系统症状恶化，合并呼吸衰竭，严重危及患者生命安全〔1〕。老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者的临床治疗除使用药物治疗外，往往还需要机械通气紧急救治，在病情稳定拔除气管插管后再给予其他呼吸辅助方式进行序贯治疗〔2〕。目前，临床常用的方法是无创正压通气进行辅助治疗，但是无创正压通气需要患者的配合度高且舒适性差，容易出现多种并发症，在一定程度上影响了患者的治疗效果〔3〕。经鼻高流量加温湿化吸氧治疗是近年来兴起的呼吸辅助方式，能有效保障氧浓度的持续稳定，但在老年AECOPD 合并呼吸衰竭方面尚未广泛应用。本研究采用有创机械通气与经鼻高流量氧气湿化序贯疗法治疗老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者，探讨该方法的可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年1～11 月衡水市人民医院呼吸监护室（RICU）80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者，随机分为对照组和观察组，各40 例。纳入标准:①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》慢性阻塞性肺疾病相关诊断标准；②呼吸困难、呼吸频率＞35 次/min；意识障碍、呼吸抑制或停止者；③患者年龄≥60 岁；④均需要接受有创通气治疗；⑤患者知情并签署同意书。排除标准:①因充血性心力衰竭、肺栓塞、肺结核等其他疾病导致的急性呼吸困难；②合并肺部肿瘤，气道不同程度受压者；③脑功能损伤导致自主呼吸短时间难以恢复者；④脱机前2 d 内注入麻醉剂或者镇静剂者；⑤自行拔管者或者家属放弃进一步治疗者。病历剔除标准:①严重心、肝、肾功能不全或衰竭者，短时间内难以撤机者；②恶性肿瘤、严重营养不良者；③无法配合无创正压通气者；④短时间内无法拔除气管插管者。两组年龄、性别、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）等一般资料无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较(,n=40)

表1 两组一般资料比较(,n=40)

1.2 方法 两组患者入院后根据患者的病情及实际情况采用抗感染、祛痰、平喘等常规对症治疗，并在此基础上采用压力调节容量控制（PRVC）-同步间歇性强制通气（SIMV）模式逐步过渡到压力支持通气（PSV）模式进行有创机械通气，调整患者的吸入氧浓度及压力水平。两组患者采用肺部感染控制窗为拔除气管标准，拔管后对照组采用无创机械通气序贯疗法治疗，采用自主/控制通气模式，连接鼻面罩，设置参数为吸气压力14 cmH2O，呼气末正压5 cmH2O，吸气潮气量约8 ml/kg，并根据患者病情变化进行调整，待患者吸气压力水平＜10 cmH2O 时拔管脱机。观察组采用Fisher-Paykel 空氧混合仪给予经鼻高流量鼻导管湿化氧疗，初始温度设置37℃，流量控制为20～40 L/min，氧浓度28%～30%，100% 相对湿度气体，持续给氧2 h，2～4 次/d，根据患者血气指标、耐受程度调整温度及流量。当患者无呼吸窘迫，氧合指数＞300，连续症状稳定超过24 h 可停止辅助通气治疗。所有患者自拔除气管插管随访至28 d，如病情恶化可再次插管治疗。

1.3 观察指标 ①血气指标:比较两组患者拔管后接受无创正压通气和经鼻高流量湿化氧疗治疗12 h、24 h、48 h 的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）；②肺功能:比较两组患者治疗后患者的用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼吸容积（FEV1）及FEV1/FVC；③临床指标:比较两组RICU 入住时间、鼻面部压力性溃疡发生率、误吸发生率、再插管率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及28 d 病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 两组不同时刻血气分析指标比较 两组行序贯治疗12 h、24 h、48 h PaO2及PaCO2水平均较治疗前明显改善（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组不同时刻血气分析指标比较(,n=40,mmHg)

表2 两组不同时刻血气分析指标比较(,n=40,mmHg)

与治疗前相比:1）P＜0.05；表3 同

2.2 两组治疗前后肺功能比较 治疗前，两组FVC、FEV1 及FEV1/FVC 无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组各项指标均较治疗前明显改善（P＜0.05），但两组间比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后肺功能比较(,n=40)

表3 两组治疗前后肺功能比较(,n=40)

2.3 两组临床治疗及转归情况比较 两组的RICU入住时间、再插管率、误吸发生率、VAP 发生率及病死率无明显差异（P＜0.05），但两组鼻面部压力性溃疡发生率比较差异显著（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床治疗及转归情况比较〔n(%)〕

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病在急性加重期容易引发多种严重并发症，尤其是因患者缺氧症状加剧，呼吸肌负荷加大，呼吸频率加快发生呼吸衰竭，患者死亡风险加大〔4〕。有创机械通气是治疗AECOPD 合并呼吸衰竭的重要方法，通过气管插管建立气道，可迅速纠正患者呼吸衰竭症状，为患者维持恒定的通气量，对挽救患者生命及下一步治疗具有重要意义〔5，6〕。但是，临床研究发现有创机械通气由于需要切开气管进行插管，使得定植细菌沿主支气管及各分支气管向下蔓延造成细菌移行及呼吸机管路污染，容易导致VAP 等并发症，部分患者还会出现呼吸机依赖症，导致患者脱机困难〔7，8〕。

近年来，有创-无创机械通气序贯疗法在治疗AECOPD 合并呼吸衰竭方面得到广泛应用。有创-无创机械通气序贯疗法是指患者经过一系列治疗后，病情得到控制且肺部感染得到明显改善后，能够自主配合呼吸机，此时可以撤离有创机械通气，转为无创机械通气治疗〔9〕。无创正压通气通过面罩或者鼻罩联合患者和呼吸机，为能够迅速感应患者的通气需要，依据设定参数进行呼吸支持，为患者持续气道正压，减轻患者呼吸肌负荷，且可以维持一定的呼气末正压通气以防止肺泡塌陷〔10，11〕。国内外研究表明有创联合无创机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭临床效果显著，尚愚等〔12〕对32 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者采用有创-无创机械通气序贯疗法，结果表明治疗有效率达到93.75%，有效缩短了患者的有创通气时间、机械通气时间和住院时间；龙继贤等〔13〕研究指出有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭疗效显著，可缩短机械通气时间和ICU 住院时间，改善患者血气指标水平，降低VAP 发生率。本研究结果表明，患者的血气指标水平和肺功能水平明显改善，病死率较低。但是无创正压机械通气也存在一些弊端，例如患者配合度要求高，长时间使用可导致鼻面部压力性溃疡、胃肠疾病等。而经鼻高流量氧气湿化是一种新型的氧疗方法，常规氧疗无法对吸入气体加温，而气道暴露在低温环境下会导致上皮细胞功能下降，并且还会增加AECOPD 患者的病情。经鼻高流量氧气湿化通过给予鼻部压力支持治疗可以降低呼吸频率、改善肺部气体交换，而且高流量气流可冲洗气道死腔，维持小气道扩张，促进二氧化碳排出，改善患者氧合指数〔14〕。本研究结果表明观察组患者在经鼻高流量氧气湿化序贯疗法治疗后患者在PaCO2、PaO2迅速改善，且与无创机械通气治疗效果相当；而且由于其可提供一定的肺泡外、肺泡压力及鼻咽压力，促进肺泡复张，有效改善患者的肺功能，因此患者治疗后的肺功能得到有效改善。经鼻高流量氧气湿化是将气体加温至人体温度，并且接近100%的相对湿度，能够充分湿化气道，保持纤毛黏液系统功能，稀释痰液，促进痰液排出，患者的舒适度和顺应性更好〔15〕。本研究结果表明有创机械通气与经鼻高流量氧气湿化序贯疗法治疗老年AECOPD 合并呼吸衰竭的有效性和可行性。但是，经鼻高流量氧气湿化治疗也存在其弊端，如对于重度CO2潴留、呼吸肌力欠佳等需要较大呼吸机压力支持的患者，该方法的临床效果不佳。

综上所述，有创机械通气与经鼻高流量氧气湿化序贯疗法可有效改善老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者血气分析指标及肺功能，与无创机械通气序贯疗法疗效相当，但不会造成鼻面部压力性溃疡，是老年AECOPD 合并呼吸衰竭的理想序贯治疗策略。