手术室护士术中安全用药管理的循证实践

许多，韩咏琪，徐小群

1.温州医科大学附属第一医院 手术室，浙江 温州 325015；2.温州医科大学 护理学院，浙江 温州 325035

美国国家药物错误报告和预防协调委员会（National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCC MERP）将用药错误定义为：医疗保健专业人员或患者在药物使用过程中，可能对患者造成伤害的任何可预防的事件。这些事件可能与专业实践、卫生保健产品、程序和系统有关，包括处方、沟通、产品标签、包装和命名法、配制、分配、管理、教育、监督和使用有关[1]。安全用药是保障患者安全的关键前提。违反原则、政策及流程的用药，以及由此导致的用药错误已成为当下值得关注的重要安全证据指标。2017年，美国宾夕法尼亚洲围手术期用药错误1 137例。分析人员在回顾这些用药错误报告时，发现大多数错误发生在手术或给药过程中[2]。由此可见，手术室护士安全用药管理过程还存在一定的局限及不足；安全的术中用药管理直接关系着手术室管理系统的安全性及运行效率。本研究通过检索手术室护士安全用药管理的最佳证据，总结国内外专家已有的研究成果并应用于临床实践，有效提高了术中用药的安全性，现报告如下。

1 证据总结

1.1 成立跨专业循证小组 本循证小组成员包括护理部副主任1名，手术室护士长2名，负责项目设计及协调；手术室带教教师2名，手术室护士2名，负责项目的具体实施、文献检索及数据搜集；麻醉科副主任医师1名，药剂科主治医师1名，负责项目技术指导及支持；手术室副主任护师1名，负责最佳证据应用审核及指导。

1.2 提出循证问题 依照PICO原则，提出本研究P（患者、人群或问题）：手术室护士；I（干预）：手术室护士术中安全用药管理；C（比较）：常规术中用药管理；O（结果）：手术室护士对于药物相关知识的知晓率，手术室安全用药实践核查落实率。

1.3 证据检索 检索词由主题词及自由词结合，以“用药错误/给药错误/药物医嘱/药物漏执行/药物不良事件/药物安全事件/药物执行错误”“手术/术中/围术期/手术室”“措施/方法/干预/方式/预防”“护士/手术室护士/护理”为中文检索词，并进行同义词扩展。以“operating room nursing/operating rooms/intraoperative care/intraoperative period/perioperative period”“nursing/perioperative nursing/nurses”“medication errors/medical order entry systems/potentially inappropriate medcication list/drug labeling/medical errors/medication management”为英文检索词。按照“6S”证据资源金字塔模型进行检索，包括：BMJ（Best Practice）数据库、Up To Date、国际指南协作网（GIN）、美国国立指南库（NGC）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、Cochrane Library、JBI数据库、中国知网、万方医学网、维普数据库、中国生物医学文献网、PubMed数据库、EMBASE数据库、CINAHL数据库内所有关于手术室术中安全用药的指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究。检索时限为建库至2020年12月20日。

1.4 证据评价标准及过程 本研究根据Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice科研证据评价工具和EBP非科研证据评价工具（Non-Research Evidence Appraisal Tool）对纳入文献进行证据等级评级。所有文献证据评级均由曾参加浙江省护理学会循证护理培训班的2名学员独立完成，有争议的内容由循证小组裁决。若不同证据来源矛盾时，遵循证据资源6S分类模型，最新发表的权威模型优先。

1.5 纳入文献一般情况 检索文献纳入标准：所有有关手术室护士术中安全用药的指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究，公开发表且能检索到全文的文献。检索文献排除标准：无法检索到全文、重复发表、文献质量评价不通过的文献，内容为麻醉用药的文献。通过数据库检索查重后，获得中文文献462篇，英文文献559篇；通过阅读题目、摘要初筛后获得中文文献122篇，英文文献57篇；通过阅读全文后复筛获得中文文献104篇，英文文献36篇；精读全文并评价后，最终纳入中文文献17篇，英文文献6篇。其中1篇指南，1篇专家共识，6篇组织经验，2篇系统综述，3篇随机对照试验，10篇类实验。

1.6 证据级别评定

1.6.1 科研证据的评价结果：本研究共纳入了10篇类实验，3篇随机对照实验。根据Johns Hopkins类实验评价工具，10篇类实验研究中，2篇[3-4]在条目6“如果涉及多中心研究，这些中心是否相似？”、条目9“研究工具是否可靠（Cronbach’s α系数≥0.70）”、条目10“是否讨论了研究工具的效度？”中评价为“不适用”，在条目14“是否讨论并陈述了研究的局限性？”中评价为“否”，其他条目均评为“是”；2篇[5-6]在条目4“根据研究设计和基本科学原理，样本量是否充足？”、条目8“是否清晰描述了数据收集方法？”、条目14中评为“否”，在条目6、9、10中评为“不适用”，其他条目均为“是”；1篇[7]在条目1“是否明确指出研究问题目前已知与未知的是什么，以及如何填补空缺？”、条目4、14中评为“否”，在条目6、9、10中评为“不适用”，其他条目均评为“是”；1篇[8]在条目6中评为“不适用”，在条目14中评为“否”，其他条目均评为“是”；1篇[9]在条目4、14中评为“否”，在条目5、6、条目7“除了干预组外，是否所有组都得到同等对待？”、条目9、10中评为“不适用”，其他条目评为“是”；1篇[10]在条目4、8、14中评为“否”，在条目6、7、9、10、11中评为“不适用”，其他条目都为“是”；1篇[11]在条目5、6、9、10中评为“不适用”，条目14评为“否”，其他条目都评为“是”；1篇[12]在条目1、4、14中评为“否”，条目6、9、10、11评为“不适用”，其他条目为“是”。根据Johns Hopkins随机对照实验评价工具，3篇随机对照实验中，1篇[13]在条目6、10、11中评为“不适用”，条目7、8、14评为“否”，其他条目评为“是”；1篇[14]在条目1、7、8、9、10、14中评为“否”，条目6、11评为“不适用”，其他条目评为“是”；1篇[15]在条目3“文献综述是否是最近的（5年内或经典）？”、条目4、8评为“否”，条目6、9、10评为“不适用”，其余条目评为“是”。

1.6.2 非科研证据的评价结果：本研究共纳入了1篇指南、1篇专家共识、6篇组织经验、2篇系统综述。根据Johns Hopkins临床实践指南和专家共识评价工具，1篇指南[16]在条目4“是否消除了偏倚？”、条目5“是否明确了每条建议的支持证据级别？”评为“否”，其余都为“是”；1篇专家共识[17]在条目1“是否确认出所纳入的证据类型？”、条目4、5评为“否”，其余评为“是”；根据Johns Hopkins综述评价工具，在3篇综述中，1篇[1]在条目2“综述中的文献是否具备相关性和时效性？”评为“否”，其他条目为“是”，1篇[18]在条目4“是否阐明了文献的空缺？”、条目5“是否为未来实践或研究提出建议？”评为“否”，其他条目评为“是”；根据Johns Hopkins组织经验评价工具，在6篇组织经验中，3篇[19-21]在条目6“是否清晰描述了成本/效益分析？”评为“不适用”，其余条目皆为“是”；3篇[22-24]在条目3“是否明确了过程或结果的测量方法？”评为“否”、条目6评为“不适用”，其他条目为“是”。

1.7 最佳证据生成 具体内容见表1。

表1 手术室护士安全用药管理的最佳证据

2 手术室护士安全用药实践的证据应用及其效果评价

本研究以Johns Hopkins循证护理实施与转化模式为理论框架，自2017年2月至5月开展了5个阶段的临床研究，即确定证据的可行性和适宜性、制订行动方案、评估障碍和支持因素、实施行动方案、评估实施结果。

2.1 确定证据的可行性和适宜性 在开始证据应用前，循证小组进行了专家函询和科室内讨论。目的是为了对已汇总的证据进行全面的分析和评估，结合证据应用的临床情况及手术室现有条件，筛选出最符合手术室临床情况的证据，并将其作为最佳证据应用于临床。最终咨询和讨论认为最佳证据与手术室的文化价值观、信念和态度相符，与手术室的架构和实践一致，与手术室患者安全第一的优先项目一致，能够应用转化到不同的实践环境。

2.2 评估障碍和支持因素 通过科室焦点访谈，共提炼出4个障碍因素和2个支持因素。对障碍因素进行了分析并制订了对应的解决方案，确定能够克服障碍的优势力量。主要表现在以下方面：①手术室护理人员对手术室安全用药证据缺乏认知。因此制订了有关手术室安全用药的培训方案和计划：每周培训，利用晨会进行提问等多种方式加强对证据的系统学习。②手术室护士缺乏循证的思维能力，大部分手术室的护士没有系统地学习过循证护理。针对这类情况，手术室有循证经验的护士采用PPT结合案例教学法，对用药错误的事件进行现场分析，引导手术室护士结合手术患者的个体情况进行分析，最后将发生用药错误问题与现有证据内容比对，培养手术室护士将证据应用于临床的循证思维。③手术室护士抵触证据，积极性不高。项目负责人要通过主动与之沟通，认真倾听其对证据应用的想法。若是因为证据的实施导致工作变得繁琐而不愿执行，要积极向科室管理者反应，共同协商制订解决方案，使证据能够更好地应用于临床实践中。④手术室实习生与新入职护士较多，对于手术室的工作不熟悉，对于安全用药没有形成良好的意识。带教教师及时对新入科的护士进行药物和环境讲解，定时进行考核。支持因素：领导的大力支持、证据易于在临床实施。

2.3 实施行动方案

2.3.1 制作《手术室护士安全用药实践的行动计划工具表》：该工具表确定了该项目关键的里程碑及相关任务。主要从药物、液体通路标签应用，手术室护士药物知识培训，手术室术中PDA应用，手术室医护用药沟通，高危药物配置流程等方面进行制定。使用甘特图对这些任务进行实施时间的计划。

2.3.2 设计《手术室药物相关知识的调查问卷》：该调查问卷是在证据内容培训前后，采用该调查问卷对手术室护士进行基线调查，调查内容是基于最佳证据以及手术室临床情况设计而成，每个条目均为判断题，对应正确（T）和错误（F）2个选项，根据调查结果，制订具有针对性的培训方案。

2.3.3 制订手术室安全用药培训方案：利用每周晨会交班及每星期的科内业务学习，加强证据内容以及循证思维的培训。采用多种培训方式，如工作坊、情景模拟、循证沙龙、讲座、案例分析等，加强手术室护士对药物相关知识的掌握，对于手术室药物的摆放、药物使用的流程规范、不良事件上报等能够做到熟记于心。

2.3.4 设计《手术室护士安全用药实践核查单》：在证据应用期间，设计手术室护士安全用药实践核查单并核查手术室护士对证据的执行情况，核查单的内容基于最佳证据以及培训内容，根据手术室护士执行的情况，在做到或者未做到条目下打“√”。

2.4 评估实施结果 比较最佳证据应用前后手术室护士对手术室安全用药最佳证据知识的知晓情况和手术室护士对安全用药实施的落实率。评估考核主要由本项目主要负责人采用现场抽查法、访谈法等进行临床资料收集。

2.5 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比进行描述性分析，采用χ2检验比较证据应用前后护士对证据的知晓及核查落实率是否有差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 证据应用的效果

3.1 培训前后护士手术室药物相关知识知晓率比较 基于循证依据，对183名手术室护士开展手术室安全用药规范化培训，从药物核对流程、药物分区摆放、药物标识应用、高危药物配置流程、常用药物知识要点和药物不良事件上报流程等方面入手进行知晓率情况调查问卷，培训后知识知晓率高于培训前，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 培训前后手术室护士药物相关知识知晓率比较[n=183，例（%）]

3.2 实施前后手术室安全用药实践核查落实率比较 证据应用期间，通过开展为期3个月的实地考察，共收集实施前后各2 500例，手术室护士安全用药实践核查落实率在措施实施后较实施前均有下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 实施前后手术室安全用药实践核查落实率比较[ n=2 500，例（%）]

4 讨论

4.1 以循证为基础的安全用药实践能有效提高手术室用药的安全性及科学性 循证护理实践是一种解决临床决策问题的方法，整合了不同研究单位精心设计研究的最佳证据，临床医师的专业知识以及患者的偏好和价值观[25]。以循证为基础的护理模型可以帮助护士系统地将最佳证据付诸实践，促进护理质量的提升。此外，以循证为基础的护理模型还有助于护理部门将其有限的财政和人力资源集中在关键、有效护理措施上，实现护理核心价值及社会价值的共赢局面[26]。约翰霍普金斯大学的循证护理模型是目前循证护理领域公认的，较为经典的循证护理模型。这一模型循序渐进地指导临床护理人员如何在相关部门及组织的指导下，确定临床问题，提出干预措施，并最终付诸实践[27]。本研究依据约翰霍普金斯大学的循证护理研究模型，针对手术室护士安全用药问题，在综合证据基础上，对初步形成的证据条目经过循证专家小组的深入讨论及分析后，依据证据的适宜性、可行性，最终选择了6条证据，引入临床实践前识别了实践过程中的障碍因素及优势力量。研究结果显示，在运用最佳证据后，手术室护士对于手术室药物相关知识的知晓率明显提高，手术室安全用药实践的落实也取得了成效。由此可见，以循证为基础的手术室护士安全用药方案在一定程度上拓宽了护理人员的专业视野，规范了医护人员的用药行为，有效提高了手术室用药的安全性及科学性。

4.2 以循证为基础的多学科团队合作模式能有效规范医护人员的用药行为，提高护士对规范用药的认知度 围手术期的用药错误被认为是影响患者安全的严重潜在威胁[28]。美国安全用药实践研究所（the Institute for Safe Medication Practices,ISMP）就曾报告因术中用药错误造成患者严重烧伤甚至死亡的严重医疗事故[29]。2004年，ISMP药物安全自我评估（包括从1 600多家医院收集的数据）的结果显示，仅有41%的工作人员会在无菌区域的容器或注射器上标记药物信息，18%的人根本没有在无菌现场标记药物和溶液[30]。值得注意的是，大部分手术患者由于术中处于镇静状态，无法表达用药后的不适感。若术中误用药物，极有可能会危及患者生命。以循证为基础，打破单一专业壁垒，联合事件利益相关者的多学科团队研究模式，运用情景模拟演练、教学视频等多种直观、便捷的教学手段，能有效提高护士对规范用药行为及药物相关知识的认知度，提高现行实践标准的质量，提高医护人员规范用药的依从性。研究结果显示，在运用最佳证据后，手术室护士对手术室药物相关知识下的各个条目知晓率都有所提高，对于规范用药的意识和态度都有所提高。

5 总结

本研究通过检索国内外手术室护士安全用药实践的最佳证据，从安全用药的流程改进及创新等多方面的证据整合及汇总，结合医院多学科专家的意见进行证据转化及实践，有效提高了手术室用药的安全性及科学性，提高了手术室医护人员规范用药的依从性及认知度，有助于加强专业人员面对操作需求的批判性思维，有利于护理创新和实施安全的决策。此外，本研究发现国内外关于手术室安全用药管理大都仅停留在护理经验的分享，高质量的实验类研究证据不丰富，提示下阶段研究者可进一步深入挖掘手术室药物不良事件发生的深层原因以积极预防并应对此类安全事件的发生。