经脐单孔+1孔与传统腹腔镜结直肠癌根治术的安全性及可行性对比研究

范琳峰，曾祥福，曾翔辉，邓伟

腹腔镜下结直肠癌根治术为结直肠癌手术的新方法。随着结直肠癌治疗微创理念和腹腔镜技术的发展，创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果佳的手术方式不断被开发和完善。近年来有学者提出了单孔腹腔镜根治性手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）的概念［1］，但是其对操作医师及手术器械的要求高，现阶段临床无法普及。单孔+1孔腹腔镜根治性手术（single-incision plus one-port laparoscopic surgery，SILS+1）降低了单孔腹腔镜技术的手术操作难度，缩短了手术时间，逐渐受到外科医师的关注［2-3］。基于此，本研究通过对42例结直肠癌患者临床资料的分析，探讨经脐单孔+1孔腹腔镜根治性手术治疗结直肠癌的疗效及对患者生活质量的影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年10月—2021年5月赣南医学院第一附属医院收治的42例结直肠癌患者的临床资料。按手术方式分为传统腹腔镜手术组（对照组）和经脐单孔+1孔腹腔镜手术组（研究组）各21例。研究组中男13例，女8例，年龄37～77岁；对照组中男12例，女9例，年龄41～78岁。纳入标准：具有手术指征的乙状结肠癌及中上段直肠癌患者；肿瘤距肛门＞5 cm，肿瘤直径＜5 cm，患者体质量指数（BMI）18～30 kg/m2；术前均取得明确的病理学证据。排除标准：合并心、脑、肝、肾、肺严重器质性病变者；直肠癌复发或无法行根治性手术者；术前接受放化疗者；术中探查发现远处转移者；合并肠梗阻者；合并其他恶性肿瘤者；合并凝血功能障碍者；合并自身免疫性疾病者；有腹腔镜手术禁忌证者。2组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2组患者一般资料比较 （n=21）

1.2手术方法 研究组采用经脐单孔+1孔腹腔镜根治性手术。（1）在脐部左侧的皮肤壁处做一长3～5 cm弧形小切口，使用单孔4通道腹腔镜手术穿刺装置，套管由弹性聚合物制成，中心有4个通道，2个直径5 mm，2个直径10 mm，另有2个进出风口。观察孔气腹建立后，气腹压力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在右下腹麦氏点旁放置12 mm套管针作为主手术孔。（2）进入腹腔镜检查腹腔：排除肝脏转移瘤、淋巴结转移、腹膜播散，各种肠管及其他器官转移等。确定病变的位置以及是否侵犯周围的器官和血管。探查完毕后，将患者头部置于较低的位置，同时暴露盆腔。（3）解剖学：按照“自上而下，由内而外”的手术顺序，首先在骶岬前切开肠系膜，向上游离至肠系膜下动脉根部并切断，沿着直肠后间隙向下游离直肠至肿瘤下方5 cm并裸化肠管，用切割闭合器离断远端肠管；如果女性患者子宫较大或游离，可采用钛夹钳固定两侧输卵管及腹膜，最大限度地扩大有限的手术空间，发挥微创手术的优势，操作完毕，取出钛夹，检查夹紧位置。（4）肠道重建：关闭气腹，取出单孔设备，将切口保护套置入切口，距肿瘤近端10 cm处切断结肠并取出肿瘤。近端肠管均在自然下垂无张力的状态下经肛门完成肠道重建，灭菌水冲洗腹腔，经肛门行充气试验检查吻合口无漏气，右下腹穿刺孔放置腹腔引流管引流，缝合脐部切口，标本常规送病理检查。

对照组采用传统5孔腹腔镜根治性手术，建立气腹压力在12～15 mmHg，在左右两侧髂前上棘内约2 cm处分别放置直径5 mm及12 mm穿刺套管，右侧作为主要手术操作孔，左右腹壁与脐平行的位置置入2个直径5 mm套管，腹腔观察孔在脐上10 mm处，余操作同研究组。术后定期随访，主要是门诊和电话随访。随访包括体格检查、胸腹CT、血清学检查等。

1.3观察指标 记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间、淋巴结清扫数目及术后相关并发症等情况。

1.4统计学方法 采用GraphPad Prism 8.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，进行Mann-WhitneyU检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术过程相关指标对比 研究组手术时间、术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2组手术时间及术中出血量比较（n=21，±s）

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2组手术时间及术中出血量比较（n=21，±s）

均P＞0.05

组别对照组研究组t手术时间（min）149.30±6.81 152.20±6.63 1.401术中出血量（mL）90.62±7.08 94.14±6.86 1.638

2.2 2组患者的术后相关指标对比 研究组术后住院时间短于对照组（P＜0.05），2组术后排气时间、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2组术后住院时间、排气时间及淋巴结清扫数目比较（n=21，±s）

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2组术后住院时间、排气时间及淋巴结清扫数目比较（n=21，±s）

＊＊P＜0.01

组别对照组研究组t或U术后住院时间（d）13.86±2.44 10.90±2.51 3.870＊＊术后排气时间（d）3.0（1.5，4.0）2.0（1.0，3.0）152.500淋巴结清扫数目（枚）15.10±4.38 14.62±4.11 0.364

2.3 2组术后并发症比较 2组患者术后均无吻合口瘘，2组并发症发生率差异无统计学意义，见表4。

Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups表4 2组术后并发症比较［n=21，例（%）］

3 讨论

3.1 单孔腹腔镜的临床研究进展 国际癌症研究署数据显示，2020年全球结直肠癌发病率位列全部恶性肿瘤的第三位，结直肠癌死亡率列全部恶性肿瘤的第2位［4］。近年来，腹腔镜技术的发展使得手术时间显著缩短、患者术后生存率明显提高［5］。随着腹腔镜手术的进一步发展，因具备美容效果好和创伤小等优势，经脐单孔腹腔镜技术已成为微创外科研究的热点之一，并被逐步应用于普通外科领域。曾祥福等［6］研究发现，经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术是安全可行的，值得临床推广。邓健中等［7］分析了36例结直肠癌患者的临床资料，证实单孔腹腔镜直肠前切除术治疗乙状结肠下段、直肠中上段癌安全可行。但是，由于经脐单孔腹腔镜手术的器械置入部位集中，存在共轴效应，操作过程中无法形成有效的牵拉，视野平行导致术野暴露不足，致使术中操作精准度下降。同时，经脐单孔切口术后经脐部切口放置引流管，不仅引流效果差，而且易增加切口感染和切口疝的发生率［8］。上述原因使得经脐单孔腹腔镜技术未能像传统腹腔镜手术一样，在短时间内得到迅速普及和推广。

3.2 2种手术方式的对比 为了降低经脐单孔腹腔镜技术的手术操作难度，经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌根治术需在脐部周围腹壁做一3～5 cm切口，可容纳一个复合套筒或多套筒，并通过脐部插入腹腔镜和手术器械来操作，利用人体天然瘢痕覆盖手术切口，达到较满意的美容效果。笔者开展经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌根治术，团队克服了因操作孔减少而造成的操作三角丢失，仪器相互干扰、拉出和暴露不良等操作困难。在手术过程中，笔者认为“共进共退”是完成手术的关键，即尽可能保持腹腔镜与手术器械平行，运动轨迹一致。本研究使用的腹腔镜器械均为传统的腹腔镜器械，而非专门为单孔腹腔镜设计的弧形器械。传统的腹腔镜器械更符合术者使用习惯，可以结合以往的手术经验缩短学习曲线。有研究显示，两孔法腹腔镜直肠癌根治术与传统腹腔镜手术相比，操作孔更少，患者术后并发症发生率更低，且术后疼痛减轻，住院时间缩短，同时可获得更加满意的美容效果［9］。笔者团队共完成了21例经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌手术，2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、淋巴结清扫数目均无差异，研究组术后住院时间较对照组缩短。2组患者术后吻合口出血、肠梗阻、切口感染等并发症比较差异无统计学意义，均无吻合口瘘。但本研究样本量较小，观察时间较短，其临床治疗效果尚需大样本中远期随访予以证实。

3.3 经脐单孔+1孔腹腔镜的优势 笔者认为对于结直肠癌患者行单孔+1孔腹腔镜手术有以下优势：（1）由于右下腹部置入12 mm主操作孔，可有效形成操作三角，同时将手术操作中活动最为频繁的主刀右手独立出来，一方面能最大限度降低器械间的冲突，另一方面还能建立有效对抗牵拉，大幅度缩短了手术时间并降低了手术难度［10］。（2）腹腔镜结直肠癌根治术手术区域范围较大，术后必然存在一定量的渗液、渗血及坏死组织等，若腹腔引流不及时，可能导致腹盆腔积液或感染。笔者认为术后局部放置引流管是必要的，因为有效通畅的引流是防止术后并发症的一个重要措施，其主要目的是引流创面的渗血积液和吻合口瘘的肠液及粪便，右下腹操作孔术后常规置入引流管引流，改善了经单孔切口放置引流管所带来的引流效果差、切口感染率高、切口疝发生率高等风险。相比于单孔腹腔镜手术，此术式组织暴露更充分，器械操作更灵活，术后通过此操作孔放置引流管，最大程度实现了微创、美容的目的。此外，患者的选择也是非常重要的。低位直肠癌手术中进入骶前间隙后的解剖空间极小，器械相互影响的缺点更加明显，不推荐使用。相比于传统腹腔镜手术，经脐单孔+1孔腹腔镜手术由于缺少了3个辅助操作孔，受女性子宫的影响，手术视野暴露不充分，可能会影响手术。笔者用子宫悬吊方法提拉子宫，顺利完成了手术。笔者认为肿瘤直径≤5 cm、术前评估为Ⅰ～Ⅱ期的患者适合行经脐单孔+1孔腹腔镜手术。随着技术的进步、仪器设备的完善和术者手术技能的积累，经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌根治术会更多应用于早中期结直肠癌治疗。

综上所述，笔者认为经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌手术中增加的主操作孔可降低手术操作难度，同时经右下腹主操作孔放置引流管，可以解决术后出血、腹腔引流、吻合口瘘等并发症不能及时诊治的问题，非常适用于基层医院临床推广。