瓣膜手术同期射频消融治疗心房颤动50例效果观察

韦小勇，葛圣林，朱正艳，张成鑫

心脏瓣膜病易并发心房颤动，而发生心房颤动后，病人易发生血栓栓塞、心功能不全、卒中、心源性猝死等并发症，对心脏手术围术期及远期疗效产生负面影响，故临床上对心脏瓣膜病合并心房颤动的病人应同期对心房颤动实施积极的干预［1-2］。近十余年来，同期实施射频消融已被逐渐用于心脏瓣膜置换手术中并取得良好效果［3］，但上述干预措施的早期临床效果报道较少。本研究探讨心脏瓣膜置换术中同期实施心房颤动射频消融术对病人早期临床结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2018年3月，于安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科三病区诊断为心脏瓣膜病合并心房颤动的100例病人的临床资料，并根据其手术治疗方式进行分组，实施单纯瓣膜置换术的为对照组，在瓣膜置换术的基础上同期实施射频消融术的为观察组。所有病人术前均完善超声心动图、胸部X线片、心电图及生化指标等常规检查，50岁以上行冠状动脉造影检查，在排除手术禁忌证并病人或其近亲属签署手术知情同意书后行手术治疗。纳入标准为：①经心电图证实存在心房颤动，心脏超声证实具有心脏瓣膜病者；②药物治疗无效且症状明显者；③年龄范围30～80岁；④临床资料及随访问卷完整；排除标准为：①合并除心房颤动之外的复杂心律失常的心肌病病人；②左心房明显增大（左房内径＞65 mm）者；③Ⅲ度房室传导阻滞及病窦综合征者；④合并其他严重系统疾病具有手术禁忌证者；⑤冠脉造影检查证实冠心病者；⑥随访缺失者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法所有病人行气管插管全身麻醉，于胸骨正中切口，建立体外循环，根据病人年龄及病人意愿选择机械或生物瓣膜进行相应瓣膜置换术，有心房血栓者于心脏停搏后先取血栓；中重度三尖瓣关闭不全者复跳后对其进行三尖瓣成形术，并心表缝置心外膜临时起搏导线装置。观察组在瓣膜置换术的基础上实施同期射频消融术，于胸骨正中手术入路，浅低温体外循环下进行，心肌保护采用顺行灌注方式，体外循环建立后，在并行循环下右肺静脉前庭环形消融隔离，右心房小切口到上腔、下腔、三尖瓣环、右心耳线性消融。降温阻断主动脉，心脏停搏后切开右房壁、房间隔、房间沟，切断Marshall韧带，左肺静脉环形消融隔离，切除左心耳，做左心耳与左上肺静脉间消融，缝闭左心耳残端。冠状静脉窦口至三尖瓣环峡部、至下腔静脉连线消融，房间沟切口下端至二尖瓣环峡部连线消融，右上肺静脉-左上肺静脉、右下肺静脉-左下肺静脉线性消融并与之前消融线交合形成Box-Lesion。每条线路确保3～5次消融，射频消融完毕后，再对心脏瓣膜进行置换；心脏复跳后对右房切口予以缝合，撤离体外循环，留置临时心外膜起搏导线。

1.3 术后处理病人术后均入ICU行监护治疗，监测心率及心律，术后心率＞70次∕分者，无论是否转为窦性心律，均予胺碘酮静脉持续泵入治疗，拔除气管插管后均改为胺碘酮口服治疗维持。心率＜70次∕分者不用胺碘酮，并使用临时起搏器或异丙肾上腺素维持心率在70次∕分以上。术后1个月、6个月复诊心电图和超声心动图，观察组如有心房颤动或心房扑动，予门诊24 h动态心电图检查。

1.4 研究指标包括主动脉阻断时间，体外循环时间，机械通气时间，术后住院时间，术后静息和运动时心室率，术后即刻、出院时、出院后1、6个月窦性心律比例，及术后生活质量评分，评估工具为生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）量表，包括4个维度，即心理健康、躯体功能、社会关系、生活环境，单个维度分值最低0分，最高100分（病人生活质量越好，得分越高）。同时，通过超声心动图测量病人手术前及手术后1、6个月时的左房内径（LA）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）等参数，并记录病人的心功能分级（NYHA标准）情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析。计量资料数据以±s表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，两组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较观察组50例，男27例、女23例，年龄（55.93±18.41）岁；对照组50例，男32例、女18例，年龄（57.65±20.37）岁。余见表1。

表1 心脏瓣膜病合并心房颤动100例一般资料比较

2.2 术中及术后的临床指标比较两组病人均顺利完成手术，无死亡、术后大出血、低心排综合征等并发症发生。术后窦性心律恢复率方面，观察组手术效果良好，在术后6个月复查时，窦性心律病人比例达94%（2例为心房颤动复发，1例为心房扑动心律），而对照组此时已无窦性心律病人。见表2。

表2 心脏瓣膜病合并心房颤动100例术中及术后的临床指标比较

2.3 术后生存质量评分比较生活质量综合评定问卷量表-74成人表（GQOL-74量表）评分，观察组均高于对照组（均P＜0.001），见表3。

表3 心脏瓣膜病合并心房颤动100例术后生存质量评分比较∕(分，xˉ±s）

2.4 术后超声心动图参数及心功能情况的比较与术前相比，两组病人的LA和LVEDD呈下降趋势，LVEF则呈上升趋势。且观察组上述参数的改善情况优于对照组，术后6个月时，心功能（NYHA）分级≥Ⅱ级以上的病人观察组也要高于对照组，43例（86%）比34例（68%）（χ2=4.573，P=0.032）。见表4。

表4 心脏瓣膜病合并心房颤动100例术后超声心动图参数及心功能情况的比较∕±s

表4 心脏瓣膜病合并心房颤动100例术后超声心动图参数及心功能情况的比较∕±s

注：①与对照组同时点比较，P＜0.05。

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3 讨论

心脏瓣膜病属于临床常见心脏病变，主要是由于风湿热、黏液变性、退行性变、感染等因素导致的心脏瓣膜受损，其发病人群集中于中老年人，发病率随着老龄化趋势的加剧而出现增高趋势［4-5］。

心脏瓣膜病的病人心脏血流动力学受到影响，其心功能受损，其窦房结发生退行性改变，心房负荷加重，加上心房发生纤维性改变，易导致病人心房肌异位起搏点的自律性和兴奋性传导出现异常，引发心房颤动，病人的生活质量也明显下降［6］。因此，临床上需对心脏瓣膜病合并心房颤动实施积极治疗［7-9］。目前美国心脏协会（AHA）-美国心脏病学会（ACC）的指南中均指出，在接受其他类型心脏手术的病人中进行心房颤动消融是合理的［10-11］。

单纯的心脏瓣膜置换术对病人心房颤动的改善作用并不理想［12-13］。近十余年，临床治疗心脏瓣膜病合并心房颤动逐渐采用心脏瓣膜置换术与射频消融术联合方案。同期射频消融术多选择改良迷宫线路，主要是通过连续线性消融，对相互连结的心房组织折返线路予以减少，达到治疗目的，有效保证良好的心房同步传输功能，确保心脏瓣膜置换手术效果；而射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口和心房透壁原则，取代传统手术中的大量切口的“切与缝”，简化了手术难度，降低手术并发症，有效减轻了手术操作对病人心脏组织造成的创伤，增强其透壁性，保证射频路径通畅，有效促使其心房颤动转复［14］。

随着心房颤动射频消融技术的成熟和发展，我们中心近年来也不断增加瓣膜合并心房颤动中消融手术比例，并对术中消融体会总结以下几点。①肺静脉隔离消融次数根据解剖大小及前庭厚度决定，但至少2～3道，每道至少3次，必要时反方向（从上至下）钳夹肺静脉前庭，保证没有肺静脉前庭顶端的漏隙。消融隔离范围越大，所包括的左房后壁在内的组织越多，对肺静脉前庭及左房壁范围内的异位诱发病灶和折返环路的隔离效果越好，同时也越接近Cox-MazeⅢ（切∕缝）手术的效果。②对于二尖瓣环的处理，双极加单极是最佳方案，单极分为射频与冷冻，其中从研究角度来讲，冷冻的透壁性和安全性（对于冠状窦和冠状动脉）要优于射频［15］。但在冷冻消融未临床普及之前，双极射频系统在消融质量方面明显优于单极射频系统［16-17］。③左心耳的处理只要能够留有满足缝合空间∕组织的程度即可，且以切除缝合最佳，心内膜双层缝合是最安全最常用，而心外膜的结扎简单安全但最不可靠。④右心房的处理方面，因为约有10%～30%的心房颤动起源于右房，在右心房内径正常的情况下，如果不处理右心房，术后典型房扑的发生率会很高。术后心房扑动发生原因包括右房房扑（典型性房扑）、非三尖瓣峡部依赖性房扑（非典型性心房扑动，最常见）、切口瘢痕性房扑，本研究观察组1例术后6个月出现心房扑动可能为第三种原因所致。⑤左心房是心房颤动复发的重要因素，大部分学者认为左心房内径＜50 mm心房颤动消融效果较好，有文献提出不同左房内径对外科射频消融治疗效果不尽相同，内径≥60 mm是影响心房颤动射频消融术后窦性恢复率的负性因素［18-19］。本研究观察组所选病例中部分病例的左心房内径上限适当放宽至65 mm，术中增加2～3条右下肺静脉至二尖瓣环消融线路，结果发现同组术后心房颤动复发率早期还是较低的。

本研究发现，观察组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量、住院时间与对照组差异无统计学意义，观察组窦性心律恢复率高于对照组，术后观察组的静息及运动心室率均低于对照组，其LA、LVEDD、LVEF等心功能指标在术后6个月明显优于对照组，其躯体功能、心理健康、社会关系、生活环境等方面生存质量评分均高于对照组，与国内外文献报道相符［20-21］，这充分说明同期射频消融术用于心脏瓣膜病合并心房颤动病人瓣膜置换术中切实可行，在与单纯瓣膜置换术相比下不仅不会增加手术并发症，而且可促使病人窦性心律恢复，改善其后期左心功能和恢复整体心功能，还可有效改善其生存质量，具有显著的临床疗效。

当然，由于本研究资料及样本量所限，且选取的病例受手术者主观选择性的干扰，术后随访时间短，中长期随访可能会增加心房颤动再复发病例，回顾性研究增加研究的偏倚等问题，这都可能对统计结果产生影响，因此还需要进一步扩大样本量、完善各种相关因素分析和延长随访时间。