蔡慎初从郁论治雷诺综合征经验

黄佳杰 李运博 袁拯忠 单卓程 叶 人

雷诺综合征是指由血管神经功能紊乱所引起，遇冷或情绪紧张后出现阵发性肢端小动脉强烈收缩，从而导致肢端缺血改变的临床综合征。发病时，肢端皮肤出现阵发性、对称性的苍白-紫绀-潮红性改变，并伴有手脚冰凉、麻木或疼痛。女性发病率可达3%，病情缠绵难愈[1]。蔡慎初教授为国家级名老中医药专家，从事中医相关临床、科研工作50 余载，对雷诺综合征的诊治有丰富和独到的经验。笔者有幸侍诊于侧，现将蔡老师治疗雷诺综合征经验介绍如下，与同道共飨。

1 病因病机

1.1 西医病因机制 雷诺综合征多发生在20～40岁，女性多见。临床将其分为原发性及继发性两类，无伴随其他疾病者，称雷诺病；继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病者，称为雷诺现象[2]。目前雷诺综合征的西医发病机制尚未明确，现代研究认为，其与遗传因素、血管调节功能异常、神经内分泌失调等有关[1]。

1.2 中医病因病机 中医没有“雷诺综合征”的病名，但有其相应症状的描述记载，如《伤寒明理论》：“伤寒厥者，何以明之？厥者，冷也，甚于四逆也。经曰：‘厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。’厥者，手足逆冷是也，谓阳气内陷，热气逆伏，而手足为之冷也。”清代《医宗金鉴》云：“脉痹，脉中血不和而色变也。”因此，该病应属中医“脉痹”“血痹”“厥证”范畴。

雷诺综合征形成原因复杂，蔡老师认为，其主要病机在于阳虚阴盛，营血不足，阳气郁遏不通，辨证关键是阳气郁结，重点在于“郁”这一病理因素。正如朱丹溪所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”何以致阳郁，须审证求本，蔡老师将其病因总结归纳为以下几方面。

1.2.1 因虚致郁 综观雷诺综合征的发生、发展及衍变过程，蔡老师指出，该病先期多因素体阳弱、营血亏虚、感受外寒、寒邪凝滞，以致脉络不通，阴阳之气不相顺接，阳气郁积于内而肢端逆冷、脉络挛急；中后期阳气耗损加重，阴血不足，机体更易受寒，进而阳气郁结失宣更甚，不能畅达，失去鼓舞温养之能而发病。同时蔡老师认为，阳气久郁于里不能向外向下通达，必使下焦元阳相对不足，阴寒偏盛，日久进一步耗损肾阳，从而温煦气化功能失司，推动气血无力，血脉郁滞，出现越虚越郁，越郁越虚之象。

1.2.2 实邪郁滞 雷诺综合征病程长，病情迁延反复，蔡老师认为，该病除因虚致阳郁外，各阶段均受到其他实邪郁滞的影响，且贯穿疾病始终，不应忽视。

1.2.3 气郁致病 金元大家刘完素曾曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。”肝主疏泄，能够调节全身气机的运行，气机条达则五脏安和[3-4]。蔡老师认为，雷诺综合征患者常常为情志因素所诱发，或情绪波动，或突受刺激，或悲忧郁结，或思虑过度，而致肝气失疏，气机郁结，气郁日久则行阳无力，阳气郁遏于内无法外达，故四肢失温失濡。同时，肝胆相表里，厥阴少阳经脉相通，肝气郁滞势必影响胆气的升发宣畅功能，少阳枢机失运，三焦不通，故见肢端发白、青紫、潮红等寒热往来态势之改变[5]。

1.2.4 血瘀致病 血属阴主静，于脉中循行，内养脏腑器官，外达四肢末梢，全赖于气的推动。气为血帅，气机郁滞，日久波及血分，血行缓慢而成瘀血，脉道滞涩，四肢得不到充分濡养而发病，是为血瘀。《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行。”同时，血为气母，养气载气，血瘀既成，反能加剧气机阻滞，致使脉中营阴与卫阳相格拒，阳气内郁更甚，手足厥冷更加明显[6]。蔡老师认为，雷诺综合征是血管的病变，血瘀致病是其发病的重要原因，此类患者发作时肢端紫绀明显，并多伴局部刺痛[7]。

1.2.5 湿郁致病 清代叶天士在《温热论》言“湿胜则阳微”，蔡老师亦认同此观点，外感湿邪，亦或痰湿中生，均易耗伤阳气，阻遏气机，形成湿郁。湿性重浊黏滞，易留着于诸脏及经脉之间，使气机失调，血脉不畅，故而阳气郁遏。蔡老师指出，气能行津，若长期气郁则津液输布失司，津行不利，凝聚为痰湿，痰湿内生而壅滞，阻闭阳气正常布散则发而为病。湿邪易从火化而作湿热，温病大家薛雪言：“热得湿而热愈炽，湿得热则湿愈横。”湿热胶结，经久难愈[8]。蔡老师观察发现，继发性雷诺综合征患者中后期常出现局限性表浅溃疡和坏疽，便是湿热相合的表现。

2 治疗原则

2.1 温阳通阳 治疗首要 蔡老师认为，该病多为本虚标实，阳郁、阳虚为实，寒凝为标。治疗应标本兼顾，温补阳气、通散阳郁为主，辅以养血散寒。蔡老师选用阳和汤化裁加减作为主方。阳和汤出自清代王维德《外科全生集》，是外科阴证治疗的主要方剂。因其功犹如阳光普照，阴霾四散，而有“阳和”之名，其兼具通阳郁及补阳气之效。方中重用熟地、鹿角益精养血，温阳补肾，配肉桂、姜炭入营，温经散寒、和营通阳；白芥子祛寒疾，麻黄开腠理，引导内郁之邪以外解，生甘草解毒，调和诸药。方中熟地、鹿角滋补而碍胃，得姜、桂、麻黄之宣通则补而不滞；麻黄、姜、桂得熟地、鹿角则宣发而不伤正，相得益彰。其中用麻黄的目的不在于解表、发汗，在于通阳，故用量不宜过重；另蔡老师常在原方基础上加地龙、乌梢蛇等虫类药物，取其猛悍竣烈之性，搜剔窜络之功而增效。初期以风寒症状为主，表现多呈手指关节寒冷疼痛、肿胀，加用当归四逆汤通血痹、散寒凝，海风藤、桑枝祛风通络。寒为阴邪，日久必败气伤阳，中后期多呈虚实夹杂之态，脾阳虚者加党参、黄芪、白术、淮山，肾阳不足者加仙灵脾、仙茅、益智仁。

2.2 从郁论治 贯穿始终 临证中，蔡老师重视发病过程中各阶段其他实邪郁滞的影响，紧扣郁证病因，依据不同临床表现，在温阳养血，通阳除郁的同时，兼施行气、活血、利湿等法，使阳气畅达、四末得养，效若鼓桴。

2.2.1 行气解郁 雷诺综合征患者常因情绪刺激而诱发，宋代陈无择言：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”情志动乱，肝气不舒，胆气不利，故三焦枢机不畅，全身气机壅滞，阳气郁遏[9]。蔡老师指出气郁患者除手足发冷，四肢呈寒热往来之颜色改变外，常伴情绪不宁，胸胁苦满，喜叹息等症状。而该病以女性多见，临床又多伴有月经不调。故蔡老师在温阳通阳同时，兼施行气解郁，常用经方以四逆散为主，重用柴胡、白芍疏肝柔肝，并易枳实为枳壳，取其行气性缓而不易伤正。胁痛、月经紊乱者，加用醋香附、郁金等疏肝利胆调经之品；肝郁化火见口苦、头痛者，选用川楝子、炒栀以泄火。诸药同用以期疏肝行气，宣畅少阳而解郁，使阳气通达，温煦四肢。

2.2.2 活血行郁 气有一息之不运，血有一息之不行，气郁日久，或反复发作，终则成瘀。瘀血内停，而为血郁，反之亦阻碍气机行散，阳气通达。正如《血证论》所载：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机。”蔡老师临床观察到此类患者不仅肢端青紫、瘀斑，亦常伴随毛发不荣、肌肤甲错，舌暗有瘀斑、脉涩等症。此证治疗上，蔡老师崇清代医家唐容川“瘀血不去，新血不生”的观点，认为通阳之余当以活血祛瘀为先，新血生则郁除阳行。用方以身痛逐瘀汤加减，重用桃仁、红花、川芎、五灵脂等活血散瘀，配伍秦艽、羌活、地龙除痹，佐以香附、枳壳行气，气不滞则血自通。血郁较甚且长时间不缓解者，则加路路通、莪术、水蛭等破血逐瘀之品，但用量宜轻，以防伤正留邪。

2.2.3 祛湿散郁 吴鞠通《温病条辨》曰：“湿为阴邪，其伤人之阳也。”湿盛则阳微，阳气无法正常布散而发为湿郁，症见身困体乏，纳呆脘痞，大便溏滞，舌苔白腻，脉濡等。叶天士言：“通阳不在温，而在利小便。”蔡老师亦崇叶天士甘淡渗湿通阳的思想，临床遣方在阳和汤基础上，另予开肺气、畅中焦、利下焦之法，因势利导通利湿郁，从而恢复阳气在机体的周流敷布[8]。湿重实证喜投藿朴夏苓汤，脾阳虚为主者用参苓白术散。但蔡老师认为，单纯以温阳利湿之剂，恐过温燥而竭阴液，且使湿从火化，故常佐加少量苦寒之黄芩、知母，力求用药灵动平和。湿郁久者，不得宣化，化火而作湿热，湿与热相互蕴结，缠绵难愈，而成四肢硬肿、溃疡，甚或坏疽，蔡老师方用自拟解毒汤，即四妙丸合四妙勇安汤加减，方药选择金银花、元参、当归、甘草、牛膝、黄柏、苍术、防己，此处去薏苡仁，选用防己，是取其苦寒之性而善走行，可直达血分并祛湿热。诸药合用可清热利湿，解毒止痛，改善由于湿热胶着引起皮肤疮疡、肢体红肿等症状。

3 验案举隅

金某，女，37 岁，职业教师，平素面色苍白，畏寒喜暖，月经周期不规律，色黯，时有经期腹痛，且工作压力较大，情绪易波动，时常感胸闷胁痛、倦怠乏力、夜寐不安。年轻时曾冬寒受凉，出现手脚麻木，手脚趾冰凉，肢端皮肤苍白肿胀带紫。后每遇天气转寒或情绪激动时症状表现明显，曾到其他医院风湿免疫科拟诊原发性雷诺综合征，后转中药调理治疗。2019年1 月12 日首诊时患者诉其恰逢临近期末，单位工作繁杂，情绪焦虑而使病情复发，全身怕冷，手脚尤甚，伴见麻木，偶感胸闷、口苦，寐差易醒，二便尚调，经期延后。证见手足末梢皮肤青紫，舌质淡苔白，脉弦细尺沉。辨证为阳虚寒盛、肝郁气滞、阳郁不畅，治以通阳散寒，兼以疏肝解郁，方拟阳和汤合四逆散、二仙汤加减：熟地20g，白芥子、鹿角霜各10g，桂枝6g，麻黄3g，干姜10g，甘草6g，柴胡、炒芍药各15g，枳壳10g，仙茅、仙灵脾各12g，知母、黄柏各5g，桑枝30g，海风藤15g，首乌藤、合欢皮各30g。7 剂，水煎服，1 日1 剂。2019 年1 月19 日二诊时诉手脚转暖，肢端皮肤苍白肿胀缓解，仍有焦虑忿郁，胸闷失眠，上方去桑枝，另加郁金、远志、石菖蒲各10g。14 剂，水煎服，1 日1 剂。2019 年2 月11 日三诊时诉诸症均有明显改善，后上方加减调理月余，随访1 年余未再发雷诺相关症状。

按：患者素体气血不足，脾肾阳虚，营血虚弱，无力鼓动阳气外达而成阳郁，是故畏寒喜温，手足厥冷。又患者此次因情志焦虑而诱发，是为气郁。刘渡舟教授云：“人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。”女子以肝为先天，情绪怫郁，肝失条达则气血运行不畅，行阳乏力，故发而为厥；忧郁不解，内耗营血致使心神失养，夜寐失宁；肝胆枢机失调，宣畅不利，故伴胸闷、口苦。因此，本病例属本虚标实，阳郁、阳虚为本，气郁、寒凝为标，应予标本同治。蔡老师投以阳和汤温阳养血，通阳祛寒，原方中鹿角使用鹿角霜，既能祛瘀滞又能通阳补血；肉桂改为桂枝，加强通脉和营之功；加用四逆散和解少阳，条畅气机，其中柴胡性升散，升达里阳升于外，枳壳、白芍泻里阳之实，使阴气内交，阳气外达，甘草补中气，而成阴阳交合之媾，因此气郁解而病除[10]。另辅以仙灵脾、仙茅培补肾阳，佐加少量知母、黄柏以防温补过燥而伤阴；桑枝、海风藤祛风通络，首乌藤、合欢皮、远志、菖蒲安神助眠，郁金疏肝除烦。诸药共用，可奏畅气机，通阳气，解阳郁之效。同时蔡老师强调雷诺综合征为慢性疾病，且病情缠绵时发，故治疗过程应当缓缓图之，守方月余而使之愈，切莫急功近利、忘本而治。