从少阳枢机论治心脏瓣膜病

李园园 吴琼 郝千莹 李平

心脏瓣膜病是心脏瓣膜因风湿热、变性、退化、缺血等出现了病变，最终导致心力衰竭的疾病，目前已是第三大心血管疾病。中医学中无心脏瓣膜病的病名记载，但根据其“胸闷胸痛、心悸心烦、气短乏力、动则加剧、水肿”等临床症状，当属于中医“心痹”“胸痹”“心悸”等病的范畴，故临床多以“心痹”论治此病。中医药在心脏瓣膜病的治疗中具有独特优势，尤其在早期干预、缓解症状、改善预后、加快康复等方面发挥着重要作用。

目前，中医临床对心脏瓣膜病的诊疗多注重气血辨证，以瘀血痹阻为主要病机，治疗以活血化瘀为主，疗效参差不齐。笔者团队根据中医意象思维及取象比类法，发现心脏瓣膜与少阳之筋膜在结构与功能上存在很大的相似性，认为少阳为枢，是人体气血津液运转的枢纽，必然影响着心脏的生理病理功能。少阳枢机不利，气血津液运行失常，痹阻心脉，是心脏瓣膜病发生的重要病机，并通过和解少阳，调畅枢机，结合具体临床表现，运用柴胡方随证加减，从“少阳枢机”论治心脏瓣膜病，为中医临床辨证论治心脏瓣膜病提供新思路，理论基础及临床应用论述如下。

1 少阳枢机的含义

《素问·阴阳离合论篇》[1]云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，首次提出少阳枢机的概念，张景岳注释“少阳为枢”为：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”《素问·皮部论篇》云：“少阳之阳，名曰枢持。”汪机在《读素问钞》[2]中云：“少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常。”少阳为枢，主持人体气机的升降出入，亦是人体气血津液运转的枢纽，影响着人体脏腑的生理病理功能。马丹军等[3]亦认为少阳无论是从经络循行分布、脏腑功能、病理变化都体现了枢机的特性。孙秀娟等[4]认为少阳是营卫、气血、津液、元气、脏腑之枢，调节着营卫、气血津液及元气等的正常输布和脏腑功能的正常运行。吕顺武等[5]也认为少阳为生理之枢、病理之枢、经络循行之枢。

由此可见，“少阳为枢”关系着人体气机的升降出入，是人体气血津液运转的枢纽，调畅一身气机的运行，少阳枢机不利，导致气血津液运行失司，瘀滞心脉，是心痹发生的重要病机之一。隋代巢元方《诸病源候论·心痹候》[6]曰：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹”，可见情志不畅、饮食不节是心痹的发病原因。《内经博议·厥逆痹病》[7]曰：“心合脉,而痹入之,则脉不通，不通则心气郁”，可见心合脉，心气痹阻，则脉气不通，郁而化热，郁热扰心，发为心痹。《素问·举痛论篇》[1]曰：“百病生于气也。怒则气上……思则气结”，可见少阳枢机不利，则气机升降出入失常，气机郁滞，心脉阻塞，脏腑功能失调，进而引发心痹。此外，少阳为枢，气化为火，五行属木，与心火为母子相生，少阳枢机不利，则少阳相火不能相辅于少阴君火，则母子皆病，可出现心胆同病[7]。综上可见,少阳枢机与心痹的发生发展关系密切，少阳枢机不利，气机运行失常，心气痹阻，是心痹发生的关键病机。

2 从少阳枢机论治心脏瓣膜病的理论基础

2.1 少阳之经脉通于心

《灵枢·经脉》[8]中提出足少阳之脉循胸里、属胆、散肝、上贯于心。《医贯》[9]曰：“凡脾胃肝胆……各有一系，系于包络之旁，以通于心”，又提出手少阳之脉布膻中，散络心包。《医学入门·脏腑调分》[10]称：“心与胆相通。”由此可见，手足少阳之经脉皆与心关系密切。《灵枢·经脉》[8]言足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”。《医学心悟·胸痛》[11]云：“少阳胆经受病，亦令胸痛”，可见少阳之脏腑经络的病变，可上传于心，出现心系病证。

心主神明，而胆主决断，《素问·六节藏象论篇》[1]云：“凡十一脏，取决于胆也。”李东垣[12]认为 “胆者，少阳春生之气，春气生则万物安。”故胆气升，全身气机调畅，津液输布运行正常，心得气血滋养，有助于心功能的正常发挥。

此外，在子午流注学说中，亥时与子时为手少阳三焦经和足少阳胆经循行时间，与厥阴经互为表里，主三阳之中，属半表半里，为出入的枢纽，此时阴气最盛，而与之相对应的午时为足少阴心经主时，主三阴之中，此时阳气最旺，二者分别为阴阳交替的关键时刻，作息中强调这两个时间段休息的重要性，有利于调节人体阴阳的平衡，可见少阳之经脉与心关系密切。有研究表明，子午流注纳子法联合俞募配穴针刺治疗胆心综合征，可明显缩短病程，改善心肌代谢，提高临床疗效，更加验证了二者的关联[13]。

2.2 心脏瓣膜属于少阳之筋膜系统的一部分

“意象思维”是中国传统思维方式的重要内容[14]，尤其在中国古代哲学与医学方面的应用已经得到了很大的发展。《素问·五脏生成论篇》[1]中提出“五脏之象，可以类推”的原则，王冰注释曰“五脏虽隐而不见，然其气象之用可以类推之。”由此可见，取象比类法在中医理论形成与发展过程中的重要作用和特殊的地位，是中医基础理论形成的关键所在。中医通过对人体表象的直接观察，归纳出效法自然的意象生理、病理、病机模型，如藏象、经络、六经、气血营卫等丰富了中医理论体系[15]。

从结构上来看，筋膜在物质形态上对应于现代医学的结缔组织，是人体结构的重要组成部分，而心脏瓣膜病多表现为瓣膜结缔组织退行性变，纤维化或钙化等，张景岳在《类经·痿证》[16]中指出“膜，犹幕也。凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚。”另外，筋膜还可以深入到脏腑的内部，全身上下分布的膜具有相似的结构[17]。

从功能上讲，筋膜是气血津液输布的通道，具有调和脏腑、运行气血、营养全身的作用，《素问·生气通天论篇》[1]指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。”筋膜被风寒、湿、热等邪气侵犯时，亦导致气郁、血瘀、寒凝、痰湿阻络等病变。而心脏瓣膜为心脏气血运行的枢纽，心脏瓣膜被风寒、湿、热等邪气侵袭时，会导致心脏功能紊乱，进而影响全身的气血运行，甚至危及生命。

由此可见，心脏瓣膜在结构与功能上均与筋膜相似，可看作中医筋膜系统的一部分。少阳的定位在半表半里，包含着全身的肌筋膜系统[18]。因此，瓣膜可类比于筋膜，心脏瓣膜病变或可从少阳枢机论治。

3 从少阳枢机论治心脏瓣膜病的临床应用

3.1 以小柴胡汤为基础治疗心系病

小柴胡汤是治疗少阳病的主方，胸部满闷憋胀是柴胡证的主要症状之一。小柴胡汤和解少阳，宣畅郁火，解开合，顾中气，调气机，体现了少阳枢机之理[19]。后代医家根据小柴胡汤调畅少阳枢机的方义, 衍生出许多治法和方剂，如李东垣补中益气汤、四逆散、蒿芩清胆汤、逍遥散、血府逐瘀汤等, 用柴胡而转动少阳枢机，都蕴含着小柴胡汤之义[20]。赵杰[18]认为柴胡是疏通筋膜的药物，柴胡与黄芩配伍可清除肌筋膜的病理产物。现代临床也常运用柴胡方治疗心系疾病，如丁忠光等[21]运用柴胡三参汤加减治疗室性早搏；邹喆等[22]应用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等治疗胸痹心痛；熊燕[23]运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗阵发性心房颤动，效如桴鼓。由此可见，运用柴胡方治疗心系疾病具有深厚的理论和临床基础。

3.2 以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心脏瓣膜病

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[24]云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方证以“胸满烦惊”为辨证要点，患者常常表现为胸部胀满、憋闷，呼吸不畅，或善太息，烦躁易怒，躁动不宁，惊悸，失眠多梦，小便不利等[25]。此证病机为邪传少阳，枢机不利，肝气郁滞，痰热扰心所致，属于少阳病兼痰热内扰，心肝不宁证。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加铅丹、龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄组成，金代成无己对加减用药己做了详细解释：“与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液，利小便；加大黄以逐胃热，止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。”[26]

笔者临床多用磁石、琥珀等代替铅丹，全方“汗、下、和、温、清、补”法并用，阴阳同调，攻补兼施，共奏和解少阳，通阳泄热，宁心安神之功。现代临床多将本方运用于抑郁症、焦虑症、冠心病、高血压病、动脉硬化症、失眠、更年期综合征等治疗。笔者认为心胆相通，柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，宁心安神的功效用于心脏瓣膜病的治疗中，往往能取得较好的疗效，在临床上治疗瓣膜病应当在和解少阳的同时兼顾他证，随证治之。

3.3 谨守病机，随证加减

3.3.1 肝胆不利，心气郁痹证 《景岳全书·郁证》[16]曰：“情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”《脾胃论》[12]中云：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。”少阳与春生之气相应，五行属木，少阳为病与肝胆之气不疏关系密切，肝胆为表里，共同主疏泄，性喜条达而恶抑郁，且相火内寄，故少阳为病常出现气机失调、气郁化火等病理变化。脏腑相连，木火相关，心胆相通，少阳为病常可波及于心。笔者在临证时发现少阳枢机不利，肝胆之气不利，心气郁痹，心脉受阻为瓣膜病的主要病机之一，主张以和解少阳，疏肝利胆为法，方药在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加菖蒲、郁金、陈皮、青皮、香附等理气药，和解少阳，疏肝解郁，若郁久化火，则加丹皮、栀子等清热凉血、泻火除烦，使肝胆之气冲和条达，少阳枢机通利，则心脉通而心痹愈。

3.3.2 痰热扰心，痹阻心脉证 “百病多有兼痰者”，痰为脏腑功能失调的产物，既是致病因素又是病理产物，由于津液不行，自积成痰。外感六淫、内伤七情、饮食不节、脾肾亏虚等因素皆可影响气血津液的输布与运化，“清化为浊”最终结为宿痰[27]，阻遏胸阳，痹阻心脉，发为心痹。朱丹溪认为：“痰之为物，随气升降，无处不到”，所以无论是有形之痰或是无形之痰都可导致多种病证。笔者在论治心脏瓣膜病时，认为少阳不利，肝胆失其疏泄功能，水液代谢失常，积聚生痰，痰阻脉络，常与热搏结，进而痰热扰心，痹阻心脉，发为心痹，主张以和解少阳，清热化痰为法，方以柴胡加龙骨牡蛎汤合自拟连夏宁心方，方中加半夏、黄连、竹茹清热燥湿，降逆化痰，加石菖蒲、郁金、丹参开郁散结除痹，若有久病痰瘀互结者，则加全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药活血通络，全方通过和解少阳，健脾和胃，清化痰热，活血通脉等方法，使在“心主神明”的功能上达到 “心和神安”的最佳状态，在“心主血脉”功能上达到邪去正安、血脉通调的最佳效果，则病自愈。

3.3.3 少阳气郁，心神不宁证 在临床辨治心脏瓣膜病时发现，瓣膜病的患者除胸闷憋气、胸痛、乏力等症状外，常伴有烦躁、焦虑、失眠等精神心理问题，结合现代研究，笔者团队认为这可能与瓣膜受损后心脏自主神经功能失调有关，交感神经兴奋性增加[28]。心脏自主神经功能紊乱会出现焦虑、快速心率、血压升高、胸痛、胸闷等症状，研究发现焦虑患者常合并自主神经功能紊乱，长期焦虑的患者肌肉交感神经被显著激活[29]。故临证时心脏瓣膜病患者伴有失眠、焦虑等精神问题，为少阳气郁，肝胆失疏，郁久化热，郁热扰心，则心火亢盛，心神不安所致，笔者常以和解少阳，通阳泄热，宁心安神为法，用药在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上，增加生龙骨、生牡蛎的用量以镇心安神，再加刺五加、远志、酸枣仁、茯神等安神药宁心安神，饮食不佳者酌加谷芽、麦芽等健脾和胃、运转中焦，使气血生化有源，气机通调，心神安定，则能加快心脏瓣膜病的康复，改善预后。

4 验案举隅

患者，女，77岁。2020年11月25日来诊。主诉：胸闷憋气10余年，加重7天。现病史：10年前因胸闷憋气就诊于某西医院，心脏彩超结果示：心脏瓣膜病，左心增大，二尖瓣反流。行房间隔缺损修补术，术后服用硫酸氢氯吡格雷片、富马酸比索洛尔片、盐酸曲美他嗪片、普伐他汀钠片，虽有好转，但效果不佳。7天前因天气转凉，着急生气，胸闷憋气复发，行心脏彩超示：房间隔缺损修补术后，左心增大，二尖瓣反流，主动脉瓣钙化并反流，继续之前药物治疗，仍疗效不佳，遂来就诊，刻下症见：胸闷憋气，偶有胸痛，心慌乏力，心烦，头痛不定处，纳食可，夜尿多，大便正常，眠差。既往否认高血压、糖尿病等基础病。否认相关家族遗传病史。舌质暗红，苔白腻水滑，脉弦滑略数。中医诊断为心痹病，辨证为少阳气郁、痰热扰心证。治法以和解少阳，清热化痰，宁心安神。处方：予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，具体如下：北柴胡10 g、黄芩10 g、生姜6 g、党参10 g、茯苓30 g、姜半夏6 g、大枣6 g、桂枝10 g、白芍10 g、阿胶10 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g，共14剂，水煎服，日1剂。

二诊(2020年12月9日)：患者服上方后胸闷憋气缓解，胸痛未作，头痛好转，乏力较前好转，夜尿减少，两胁胀痛，睡眠欠佳。舌质暗红，苔少，脉弦滑。上方基础上去桂枝、生姜，以防辛温化热，加枳壳10 g、郁金15 g、姜黄10 g、全蝎6 g、蜈蚣3 g、酸枣仁30 g，以加强行气化痰，通络安神之功，14剂，煎服法同前。

三诊(2020年12月25日)：患者服药后诸症好转，睡眠可，舌质暗，苔薄黄，脉沉，在原方基础上并加强安神理气之功，继续以中药巩固治疗。1个月后随诊，患者诸症消失，无明显不适。

按 患者为房间隔缺损修补术后，属于中医“心痹”范畴。患者以胸闷、憋气为主要症状，偶有胸痛，心慌乏力，心烦，头痛，综合舌脉，辨证为少阳枢机不利，痰热内扰证，以和解少阳，清化痰热，宁心安神为法。患者老年女性，平素饮食不节，情志不畅，导致少阳经气不利，气郁于上则出现胸闷、胸痛；气郁日久化热，胆热扰心则心烦，心神不宁则失眠；热扰胸隔，气机运行不畅则憋气；脾失健运，痰浊内生，引动肝风，夹痰上扰则出现头痛，三焦气机运行不利，膀胱气化失司则小便不利；邪气内扰，“壮火食气”，正邪交争，正气暗耗，加之年迈气血不足，则出现气短乏力。患者少阳胆腑郁热日久，炼液成痰，痰饮不化，气机受阻，可见舌质暗红，苔腻水滑，脉弦滑略数。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，和解少阳，化痰泄热，镇心安神。方中以柴胡、黄芩和解少阳，疏肝利胆；党参、半夏健脾益气，化痰散结；生姜、大枣和胃降逆，桂枝、茯苓助太阳气化而行津液，通利三焦而利小便；龙骨、牡蛎镇心安神，潜阳化饮；加阿胶、白芍敛阴养血，以使心神得安，气血则宁，从而改善诸症。二诊时患者症状缓解，出现两胁胀痛，与少阳证相应，遂以原方加强行气化痰，通络安神之功。第三次来诊时患者诸症改善，为少阳枢机通利，气血运行有常，加强巩固疗效，使诸症得消，病证痊愈。

5 小结

《素问·生气通天论篇》[1]云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”“生之本，本于阴阳”。阴阳二气是构成生命的本源物质，影响着人体生长壮老已的进程，决定着疾病的发生与发展。张景岳[16]云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”气机的升降出入，关系着人体脏腑功能的正常运行及精微物质的生成输布，而少阳是人体气血津液运行的枢纽，笔者根据中医意象思维及取象比类的方法认为心脏瓣膜可类比于少阳之筋膜，心胆相通，瓣膜当属于中医筋膜系统，并结合心脏瓣膜病的病因病机特点，从少阳枢机入手，通过和解少阳，理气化痰，宁心安神等方法，运用柴胡加龙骨牡蛎加减化裁治疗心脏瓣膜病，使少阳枢机通调，肝胆之气得疏，心神得安，从而改善心脏瓣膜病的症状，加快康复，为临床治疗心脏瓣膜病提供新思路。