从脾胃升降论治咳嗽

2022-01-01史阳贺园莉张嘉雯李猛

环球中医药 2022年9期

史阳贺园莉张嘉雯李猛

咳嗽是中国常见的呼吸系统疾病之一，中国40岁及以上人群咳嗽流行率为12.2%，持续性咳嗽发病率为5.3%[1]，严重影响患者工作、生活质量[2]。咳嗽的西医治疗包括止咳、化痰与抗生素类药物等，但仍常常迁延不愈，且常见药物相关的脾胃与肠道等不良反应[3]。中医证型调查表明脾胃虚弱是咳嗽不易治愈的重要原因[4]，动物实验中咳嗽小鼠肠道蛋白变化与咳嗽人体实验中肠道菌群的改变表明胃肠是咳嗽产生、发展的重要脏器[5-6]。因此调节脾胃与肺是咳嗽治疗的重要方向。

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”因此五脏六腑气机升降失调皆能产生咳嗽。脾胃为一身气机升降之枢纽，脾胃可调节上中下焦气机，使得肝心升浮，肺肾降出，令肺气宣发肃降[7]，从而治疗咳嗽。因此本文拟从气机升降方面探讨治疗咳嗽的必要性和可行性，为临床治疗提供更多的方向。

1 脾胃升降生成机体四脏，转化阴阳

阳气为人体生命活动的根本，五脏六腑为阳气左升右降的四个关键节点，即“心居于上，肾位于下，肝升于左，肺降于右”[8]。脾胃位居中焦，为机体气机升降出入、循环往复的中枢环节。脾升，则机体阳气左升，助肝心生浮；胃降，机体阴气成形，阳气右降，助肺肾沉降。脾胃升降有序是机体气机左升右降，阳气运动成圆的必要辅助条件。

1.1 脾气左升，生肝心肺化阳

脾脏为太阴湿土，喜燥恶湿，燥则上升，“左右者，阴阳之道路也”，脾土从左上升。“土者……左旋而化木火”，脾土左升，助机体行春夏之令，阳气左升，在正东方位化木成肝；在正南方位化火成心，以此肝舒心明。脾气左升，同气相求，肺气亦随之升出，行肺之宣发功能。因此脾气升出使机体阳气左升，生成肝心肺脏。“饮入于胃，游溢精气……上归于肺”，脾气运化水谷，转输于肺，行于左道，水谷营卫生升宣发，阳气化生。脾土可辅助生成肝心肺脏器，完成左化阳之功。

1.2 胃气右降，成肺肾为阴

胃腑为阳明燥土，喜润恶燥，润则降入。“土者……右转则化金水”，胃气右降，助机体行秋冬之令，阳气右降，化生阴精。在正西方位化金成肺；在正北方位化水成肾，以此金敛水寒，肺降肾藏。随之水谷“通调水道，下输膀胱，水精四布”，水谷降入于胃中，水谷营卫下承与排出，阴气化生。胃气通降生成肺肾二脏，完成右化阴之用。

脾胃为一身气机升降之枢纽，脾助肝心肺升出，胃助肺肾降入；倘脾胃升降不利，则“上焦不行，下脘不通”，辅助四脏阳化气阴成形失职。脾胃与四脏升降功能正常，机体气机“运动成圆”，营卫得以舒布，机体“阴平阳秘”，趋于“中和”[9]。

2 脾胃升降失司导致四脏阳气失常是咳嗽发生的主要病机

脾胃升降正常是机体四脏升降浮沉、阳气运动成圆的重要辅助力量。倘若脾胃升降失司，百病皆生。咳嗽是由脾胃升降失司，阳气升降出入于四个关键节点失常引发的疾病。具体为外感咳嗽—脾失升发，肝郁木陷，心炎火形，肺失宣发型；内伤咳嗽—胃失通降，肾失沉降，肺失肃降型，同时亦需注意脾胃升降失司形成的脾胃咳。总之，阳气升降出入关键节点失常与其带来的继发水液代谢失常是咳嗽形成的重要中医病机。

2.1 脾失升浮，则肝郁木陷，心炎火成，肺失宣发，易生外感咳嗽

脾失生升，则机体气机升出不利，助肺宣发功能不行，且其所化营卫之气不能上升外布，肺脏失养，易受风邪等外邪侵袭，则肺失宣发，发为外感咳嗽。“不容则痛”，日久可致气道挛急不舒，发为紧迫性、痉挛性和阵发性等气道高反应性咳嗽[10]。外咳久治不愈，加重脾失生升之功，脾之功用失常，痰饮水湿聚集，形成痰湿水饮类脾咳[11]。

脾不升浮，阳气不能左升，在肝则郁，以致肝气郁结，不能疏泄气机，肺金肃降不能，发为咳嗽，所谓“金气过收, 则木不达”[12-13]；“左升太过, 右降无权”，郁结过久，肝气不降反冲，化为肝火，气火上犯肺脏，肺气上逆，发为咳嗽。脾失生升，阳气不能左升化生心阳，心阳失养，化为阴火，乘袭于脾，加重脾气失升之职，阴火熏于肺脏，肺气失于宣降，发为心咳[14]。

2.2 胃失降入，则肺失肃降，肾失沉降，易发内伤咳嗽

胃为阳腑，通降则利。胃气下降可使机体阳气下行化阴。倘胃失通降，不能助肺生肺，肺之气机郁滞于上，易发肺咳；胃失通降，不能助肾沉降，机体右路阳气不能从胃土降入肾中，肾失所养，肾水上犯，发于肺脏，则为肾咳[15]。“不通则痛”，中下焦不能通降，久则上焦宣发肃降失常，常表现为以鼻与咽喉干痒，鼻塞，流清涕，以及受冷风、异味等刺激易咳嗽等肺系气道高敏性症状，甚者成为咳嗽高敏综合征[16]。

脾失升出，胃失降入，阳气升降出入不利，机体气机郁滞于中焦，四脏不得其助。阳气不能左升，助肺宣发；阴气不能右降，助肺通降，肺脏宣发肃降失职，成为脾胃咳[17]。

脾胃升降失常是咳嗽发生的重要环节。同时“咳嗽不止乎肺，而不离肺”，应重视肺脏本脏的宣发肃降特性[18]。咳嗽是阳气左升右降失常发于肺脏的疾病，临床亦应重视阳气在四关键节点失常的具体位置，将脾胃升降气机融入其中，辨证论治。

3 升降脾胃气机，恢复阳气升降出入是治疗咳嗽的根本方法

咳嗽基本病机为脾胃升降失调，左化阳右化阴功能失常，肺之气机郁滞于上。因此治疗上应注重升降脾胃气机，恢复阳气升降出入，使机体阳气运动成圆[19]。“五脏病各有所得者愈”，治疗时以顺应脏腑本性调理施治为法，同时根据咳嗽不同特点分病位、病性特点分而治之。

3.1 升降脾胃，枢转阴阳

脾胃升降失司为咳嗽的核心病机，因此治疗上须注重调节脾胃的气机升降。“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，升降脾胃气机，化阳成阴，从而运化枢转阴阳，带动四轮。脾主升清，运化水液，脾之升机不行，则水液代谢障碍，进一步加重脾失升清功能。因此治疗时顺应脾胃升降之性，治脾以升发陷滞之阳气，治胃以和降通利阻滞之浊阴[20]，同时使用辛温淡渗类药物化湿祛痰，解除脾脏之代谢产物。

常用方药为补中益气汤、调中益气汤等生升脾气方药左化成阳，治疗脾咳；脾升发无力主升清功能失常时，加以二陈汤、三子养亲汤、苓甘五味姜辛汤等化痰湿，恢复脾升出功能，使肺得宣发。以枳实、厚朴、批把叶、苏梗、香附、杏仁、陈皮、炙甘草等中药通降胃气，右转成阴[20]，治疗胃咳。以半夏泻心汤、旋覆代赭汤，赤石脂禹余粮汤等升降脾胃，治疗脾胃咳。

3.2 紧扣肺气，宣降阳气

《素问·玉机真藏论篇》云:“秋脉者肺也……其不及, 则令人喘, 呼吸少气而咳”，肺气宣降不及，本脏自发咳嗽；脾胃升降失司，左化阳右化阴不及，无力助肺气宣降亦发咳嗽。因此咳嗽与肺密切相关，咳嗽的治疗需要直接调理肺气。肺为娇脏，位居上焦，治疗时应遵循“上焦如羽，非轻不举”原则，选用辛温苦降类药物以宣降肺气,疏风宣肺[21]。

常选用麻黄、杏仁、桔梗、荆芥、白前、陈皮、芦根、防风、苏叶、生姜、炙甘草等中药治疗肺咳。需要注意方中防风、苏叶、生姜常用剂量为15 g，以升发脾气，祛除外风，降低气道高反应性，减少风邪诱发；全方宣中有降，宣降相合，使“直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开合之气以疏之”。

3.3 分调余脏，运化阳气

肝、心、肾为机体脾胃阴阳升降失常引发咳嗽的关键脏器，治疗时以恢复肝心肾气机气化为重点。肝为阳气左升发于正东位形成的脏腑，此时阳气为初阳、娇阳，用药需使用辛温柔润之品，同时肝藏血，为刚脏，因此调理时以疏肝、平肝、柔肝为主，旨在恢复肝之本性。具体为在上述升脾气药物基础上加以柴胡、白芍、当归、代赭石等药。心为阳气运行于正南方位生成之脏腑，此时阳气正胜，以升发脾胃阳气药物为主，少佐以黄连等，使上升之阳气得以降之，常用方药为升阳益胃汤。肾脏为阳气右降于北方气化之脏腑，为少阴寒水之脏，治疗时以右降阳气为主，少佐真武汤使上侵寒水之邪得化，右路阳气通降，气机成圆。

3.4 专药专治，敷布阳气

“肺有两窍, 一在鼻, 一在喉, 鼻窍贵开而不闭, 喉窍宜闭而不开。”鼻、咽喉为肺之外窍，居于头面末梢，阳气敷布不利则易受外邪侵袭，成为咳嗽发生的重要原因。此时需使用引经引位专药，以达到药到病所，去除诱因的功效[22]。临床常用药物为辛温之苍耳子散或鹅不食草等宣通鼻窍，辛凉之射干、玄参、桔梗、麦冬、牛蒡子、马勃等宣通咽喉，总使左方阳气从上而下温养脏腑穴窍，令邪不得犯。