从少阴枢机失常致瘀论治糖尿病性冠心病

汤怡婷 陈玉鹏 倪青

糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因[1-2]。糖尿病性冠心病为本虚标实之症，与气虚无以推动血液运行、津血不足血液粘稠、寒凝血瘀、内热煎灼津液等因素均有关系，瘀血既为病理产物也可以加重病情，少阴枢机失常致瘀为其发病核心病机。

1 少阴为枢司气化，调寒热，制君相二火

少阴为枢首见于《素问·阴阳离合论篇》[3]和《灵枢·根结》。“制动之主曰枢机”，少阴主沟通乾坤，司神机运转，乃交合阴阳之位。少阴为枢是阳气变化不止，运转不息的枢轴状态。

1.1 少阴为气化之枢，枢转阳气，温煦脏腑

少阴内含五脏元真，手少阴心经主血液营养内外，足少阴肾主津液上下流通,少阴为阳气封藏与启动之所，助津液及阴血枢转于周身，为人体生命功能活动及六经气化的物质基础。《素问·阴阳离合论篇》：“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。阳予之正，阴为之主。”枢机虽有阳枢少阳、阴枢少阴之别，仍一气相通，少阳根于少阴。少阴枢转温煦周身脏腑，其源源不断藏精化气，以敷布阳气于表，司气内外；阳气运于少阳，枢转三焦，布散津液与阳气于周身[4]；三阴经的气化得益于太阴的布散，厥阴的阖藏，少阴为枢通达阳气，才能使得周身气化和调。

1.2 少阴为水火之枢，升发阳气，布散津液

少阴心肾为两仪，内含水火，主水火阴阳寒热之气互通。《伤寒论》六经中最重水火，太阳主寒水，少阴主水火的枢机与封藏，均为六经中水火的重点。《类经附翼·大宝论篇》载“水为肾之体，火为肾之用”“此虽至阴之地，而实元阳之宅”。肾为水火之脏的认识源于肾的阴阳属性，肾火为水火之用，肾水为水火之体，少阴的水火阴阳是否充足，决定了阳气是否能蒸腾水气敷布枢转周身。《灵枢·阳明系日月》云：“心为阳中之太阳。”心阳的温煦与推动保证了全身血液的输布,心阳温煦鼓动有力,血液运行不息，营养周身，脏腑调和；心阳亏损，无力推动血液运行，则凝而成瘀。

1.3 少阴为相火君火调节之枢，制衡君相二火

少阴在六气中主君火，相火发于命门，为乾阳之火，寄寓于肾，是人体阳气之根蒂，少阴为君火相火调节之枢。《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明，相火以位”“主明则下安，以此养生则寿，主不明则十二官危，便道闭塞而不通，以此养生则夭”。少阴主心之君火，主神明与血脉，少阴阳气充足，则君火以明，神志清醒。相火蒸腾肾水，气化而生元气，经过少阳胆经敷布于三焦，通过三焦输布周身。相火具有温煦长养作用,犹如春升之气,生气勃勃，三焦为水火之通路，而为肾所主。《素问·六微旨大论篇》云：“相火之下，水气承之……君火之下，阴精承之。”君火与相火为机体血脉、津液、阳气之本，为生命的原动力，而君火和相火都不开肾中阴精和元阳的支持。

2 少阴枢转失常致瘀发为糖尿病性冠心病

2.1 消渴与心脏病变密切相关

糖尿病性冠心病为糖尿病常见的并发症，中医古籍中虽无糖尿病性冠心病的病名记载，但现代医家基于消渴、胸痹等中医病名，提出了“消心病”“糖心病”等病名[5]。《灵枢·本脏》载：“心脆则善病消瘅热中”，提出心脏脆弱易患消瘅等内热病。《伤寒论》载“消渴，气上撞心，心中疼热”。《诸病源候论篇》云:“消渴重，心中痛”[6]，《临证指南医案·三消》曰“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”[7]，以上论述均说明消渴病与心脏病的密切关系。此外，相关流行病学调查显示[8]，不同年龄、性别的糖尿病患者心血管病的发病率均高于非糖尿病患者，足见糖尿病与心脏病密不可分。

2.2 瘀血为糖尿病性冠心病主要病因

心中痛为消渴之重症。糖尿病性冠心病以瘀血为主要病因[9]。《灵枢·五变》：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也”。这是瘀血与消渴较早的描述，瘀血化热，可使人肌肤消瘦、肌肉弱。《素问·痹论篇》指出痹“在于脉则血凝而不流”，同篇“心痹者,脉不通”,《素问·脉要精微论篇》指出“涩则心痛”,可见血凝而不流，瘀血可出现，脉不通，血脉瘀涩可出现心痛。瘀血可致消渴且出现心脏病变，为糖尿病性冠心病主要病因。

2.3 少阴枢机异常致瘀

2.3.1 少阴为枢气化失常 糖尿病挟瘀与气虚、气滞、阴虚相关。少阴枢机异常，阳气输布失常，无以濡润温煦脏腑，机体处于气血、阴阳、脏腑衰退的状态，脾胃运化功能异常，导致气血生化乏源，血液化生不足、血液粘稠；气化失常，津液生成布散失常，阴液亏损，脾为太阴，乃三阴之长，故伤阴者，脾阴首当其冲，易致脾阴亏损，津血同源，津亏不足以载血，必涩难行，致瘀血阻滞[10]。如朱丹溪《格致余论》中云：“所谓血有如舟，津有如水，有血无津不能行，有津无血不能运”[11]。气化失常，无以推动血液运行，加重血液瘀滞。

2.3.2 水火阴阳寒热失调，阳虚内寒 少阴为水火之枢，一旦水火不平衡，便出现寒化或热化之症。少阴寒化为真阳虚衰，命门之火虚，阳气不足以温一身之远端，则出现恶寒，四肢不温等症状。如《伤寒论》少阴篇中“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”此乃少阴枢机失常，阳气未能温养全身经络周身而出现的。寒邪侵袭是导致心痛的重要病因。《素问·举痛论篇》云:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通。故卒然而痛。”少阴阳虚寒盛，可收引血脉,络脉拘急,牵引而痛。同篇指出“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”阳虚而寒邪客于内，无力推动温煦，血脉不通凝而成瘀。

2.3.3 君火不安、相火妄动 《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明”。“君火”是指事物生长和变化的最高主持者和动力。君火统帅相火，驱动相火正常运行，此为君火之“明”。《金匮钩玄》中提出:“君火者，心火也。”君火藏于心中，推动气血运行，为人体运动之根本。《圣济总录》云:“大抵心属火而恶热，其受病则易生热。”[12]心为火脏，火为阳邪，同气相求，火邪伤人最易入心。若君火不安，易出现少阴心火亢盛，进而导致少阴肾中相火亢盛。火主动，但相火动中有守，而不妄动，此乃相火“守其位、得其位”之意[13]。相火以肾中阴精为物质基础，具有阴守之性和火阳动之性。正常相火为阴精充足能制约相火，水火既济，相火不妄动，此为正常相火。若少阴枢机异常，机体内伤，可导致“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”[11]。相火离位，损耗真阴，水不济火，耗损津液，阴虚火炽，煎熬血中津液，虚火灼伤脉络，热迫血妄行，凝而成瘀。

3 通阳化气运少阴之枢以化瘀

3.1 阳虚不可仅温阳，以通为补壮阳气

阳气虚损不仅仅是应用温阳药，其宗旨在于帮助机体恢复功能，从疾病转归于正常，还可以应用通法，使阳气疏通，以求温养四末。少阴为阴枢,若少阴气化不利，可影响太阴功能，脾主运化失常，脏腑失于温煦，进而影响水谷精微奉心化赤为血，血液化生不足，血液粘稠。《血证论·阴阳水火气血气论篇》云“运血者,即是气。”[14]血液的运行得益于气的推动作用，气化不利，血行不利而成瘀。《血证论·瘀血》言：“瘀血在里,则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣”[14]可见瘀血阻滞可加重气化不利而消渴愈剧。

3.2 四逆散开阖运枢调气机

通阳化气祛瘀法用于阳郁于内、气化不利、瘀血阻滞之证，症见胸闷气短，四肢不温，口干不欲饮水，舌黯有瘀斑，脉细等症状。陈修园在《伤寒论浅注》云：“四肢为诸阳之本,四逆俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁者。少阴病,枢机不利,不能转阳以达于手足,以致四肢厥逆,医者宜认定四逆谓主闭,而枢机无主,随见或然之证,亦以互参。”[15]四逆散由柴胡、枳实、甘草、芍药构成，可以布散阳气，使气机通畅，阳气布散周身而能祛阴寒。柴胡、芍药具有疏肝气调肝阴的作用，可以使得气机调达，进而促进少阴为枢气机的运转，为“开阖运枢”之法。且柴胡配枳实，升降之间，可助少阴为枢上下之运转，通阳化气以运少阴之枢以化瘀。

4 温阳散寒畅少阴之枢以化瘀

4.1 阳虚阴盛当温阳，益火之源消阴翳

病入少阴，心肾阳气虚衰，少阴水火之枢失调，阴寒内盛，发为少阴寒化症。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”胸痹心痛的病机为上焦阳虚，阴乘阳位置，心失温煦，胸阳不振。《灵枢·阳明系日月》载“心为阳中之太阳。”心阳虚衰，运血无力，寒凝血瘀[16]。国医大师邓铁涛认为消渴病肾阳不足为其本，需温肾阳从本论治，“肾精不可泄，肾火不可伐，犹如木之根，水之源，木根不可断，水源不可竭，灌其根则枝叶茂，澄其源则流子清”[17]。苏露煜等[18]提出肾阳为元阳，“脏腑之阳非此不能发”， 少阴消渴病的辨治，应重温补肾阳。

4.2 四逆汤、附子汤回阳救逆效力强

温阳散寒祛瘀法用于阳虚内寒，寒凝血瘀之证，症见畏风畏寒，心悸，胸中冷痛，四肢逆冷，神疲欲寐，唇甲青紫，面色苍白，脉沉等症状。《伤寒论》“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”寒湿身痛症见背恶寒，身体骨节疼痛，口中和，手足寒，脉沉者，可选附子汤加减治疗[19]，此为少阴阳虚，阳气虚衰，不能充达全身所致。附子与人参合用，温阳而兼具补气之功，阳气恢复，寒湿自去，此亦为“益火之源，以消阴翳”。

“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤””四逆汤出自《伤寒论》少阴病篇，实为回阳祛阴之方。火神派鼻祖郑钦安在《医理真传·卷二》中论述“四逆一方，乃回阳之主方也，世多畏惧，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴……仲景虽未一一指称，凡属阳虚之人，亦当以此法投之，未为不可”[20]。指出寒入少阴，阳气虚衰之症，可选用此法治疗，在分量轻重上进行斟酌即可。附子为四逆汤之君药，性升味辛而大热能补肾中真火，实乃“回阳救逆第一品”，干姜辛温以助附子温通走散之力，可温通十二经脉，温养心阳，祛寒以化瘀，三药合用可温肾中真火，枢转少阴之枢。

5 沟通上下济少阴之枢以化瘀

5.1 君相不安，火盛灼津，运少阴以水火既济

糖尿性冠心病与君火相火失常密切相关，阴阳互根，气血相依，心阴是心气之推动、心阳之温煦功能的物质基础。《医林改错》云:“血受热则煎熬成块。”[21]君火不安、相火妄动，体内火盛于内，精、血、津液等阴液亏损，内热灼伤血络，煎灼血液而致瘀。《读医随笔》中言：“血犹舟也,津液水也,水津充沛,舟才能行。[22]”血液的运行需要津液的运载，君火不安、相火妄动均损耗津液，血行不畅而致瘀。国医大师周仲瑛提出[23], 消渴病发展至合并症时期，多见瘀热共存，两种病理因素相互搏结，胶结为患。 “热附血而愈觉缠绵, 血得热而愈形胶固”, 瘀热形成后可耗损津血，加重邪热浊瘀。

君火不安，相火妄动，火热煎灼津液而致瘀，治从其本，当沟通上下水火既济，育阴补肾水之亏，以安妄动之火；引火归原，泻心火温肾寒；滋养肾之元阴元阳，制相火之亢，使君火降而不寒。

5.2 黄连阿胶汤、交泰丸、地黄饮子沟通上下心肾

沟通上下祛瘀法用于君火不安、相火妄动，灼津瘀停之证，症见口干口苦，五心烦热，盗汗，心烦眠差，急躁易怒，夜尿频，下肢畏寒，脉细数等症状。王凡等[24]基于《道德经》中“损有余而补不足”思想，提出应用枸杞子、女贞子、旱莲草之类滋养肾阴;附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿之属温补肾阳。通过补益不足以反制虚亢之阳。

“少阴为枢”主沟通乾坤，调和君火相火，亦是“损有余补不足”思想的体现，可使得君火相火得其位，行其用，水火既济。“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。肾水亏虚，相火妄动，上乘君位，导致心火炽盛，心神不养，故见心烦失眠。可治从少阴，沟通上下济少阴之枢方中以黄连为君清泻在上之少阴心火，阿胶、鸡子黄为臣补益在下之少阴肾阴；泻热以安君火，君火以明，育阴以藏相火，相火以位，少阴为枢君火相火各司其职，瘀血乃去，疾病自愈。

“交泰”首见于《周易》泰卦，上坤下乾，乃曰“天地交而万物通也。意为阴升阳降，万物生长。交泰丸出自明代韩懋所著《韩氏医通》，方中选用黄连清泻心火，肉桂温补肾阳且可引火归原，以促使心肾相交，即为交泰之意。

地黄饮子之地黄、山茱萸、石斛、麦冬、五味子滋阴养血补精，滋养肾之元阴，肉苁蓉、肉桂、巴戟天、附子可补火助阳，补肾之元阳，涵养君相二火，使相火升而不亢，君火降而不寒，以沟通上下之心肾以祛瘀。

6 小结

《素问·阴阳应象大论篇》提出“善诊者，察色按脉，先辨阴阳”，《伤寒论》所载张仲景之六经辨证，实质是辨三阴、三阳，辨别阴阳属性来论治疾病，故阴阳是辨证之总纲[25]，而开阖枢气机理论为阴阳气化运动的重要组成。少阴为三阴之枢，对机体三阴经的气机运动有重要的调节作用。《医原·枢机论篇》中曰“阴之初生为少阴，少阴，稚阴也。手少阴属心，足少阴属肾。心为人身君主之官，神明所从出。肾为阴阳互根之地，精气之本原……盖太阴脾土，得此枢而散精以升于上太阴肺金，得此枢而布精以降于下，能升能降，故谓之开。由是厥阴心包络，得此枢而阴血以生厥阴肝木，得此枢而阴血以藏，以生以藏,故谓之阖。是太阴、厥阴之开阖，皆少阴之枢所默运者也。”此外，少阴与少阳之枢共同调节机体六经的气机运动。少阴为枢的本质为少阴君火相火将少阴所主之阴血津精等物质输布周身的过程，调达阳气升降出入以维持机体的正常生命活动。少阴为初生之阴，心肾朋居，水火并蓄，气机为枢，而能既济水火，交通心肾[26]。刘渡舟提出“少阴主水火，内寓真阴真阳，水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件之一。”[27]少阴兼水火二气，枢机不利时，根据少阴水火虚损偏重的不同，有从阴化寒和从阳化热的两种证型。

自祝谌予先生首次系统提出消渴病夹瘀血证以来[28], 瘀血这一病理因素在消渴病中的作用被越来越多的学者重视。少阴为机体之枢机，在血液的生成、输布、运行等方面起着重要作用，少阴枢机不利，瘀血由生。

通畅少阴之枢对以上病症的疗效较佳，可选用如下三法：通阳化气运少阴之枢：少阴阳气虚损较轻时，气化不利血行不畅而成瘀。可形成阳结于内而不通的病症，可选用四逆散开阖以运枢，通阳化气；温阳益气畅少阴之枢：少阴阳气虚衰，不能温煦周身，寒凝血瘀，可选用附子汤、四逆汤等方剂，以附子干姜之热温肾中真火，枢转少阴之枢。沟通上下济少阴之枢：少阴君火相火失常，水火失衡，煎灼阴液而成瘀，可选用黄连阿胶汤、交泰丸、地黄饮子等方剂以沟通上下。