朱广旗教授运用经方治疗郁证失眠经验总结

梁艳妮 吴远华 徐铭霞 庞楠枫

郁证失眠在古代文献中无专篇专著论述，该病类似于古籍中的“百合病”“狐惑病”“脏躁”等疾病。但在临床中该病较为多见，是以肝气不顺、情志不调导致的睡眠障碍。失眠是指有合适的睡眠机会和睡眠环境，但睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足，并且妨碍日间社会功能的一种主观体验[1]。研究表明[2]，中国约有一半的人存在不同程度的失眠，然而，失眠和郁证的关系密切，失眠可诱发郁证，而郁证又可加重不寐[3]。蒋健[4]认为郁证与失眠有着不可分离的“姻缘”关系，郁证最主要的临床表现是失眠。失眠患者中患有郁证的比例为49.6%，因此在治疗时，二者须兼顾，互为因果[5]。

贵州省名老中医朱广旗教授从事中医脑病研究三十余年，对郁证失眠有着丰富的临床经验，在临证过程中，朱师原先治疗本病，单用养心安神的方药给患者服用，疗效欠佳，睡眠质量时好时坏，常伴随患者情绪波动而改变，经多年研究揣摩后得出该病涉及多脏，病机复杂，大致分为肝郁化火、痰滞气郁、心神失养三种证型,朱师善于运用经方治疗疑难杂症，辨证清晰，用药细腻严谨，理法方药丝丝入扣。

1 疏肝泄热安神法—柴胡加龙骨牡蛎汤

肝属将军之官，内寄相火，主疏泄情志、宣达气机的功能，是调节人体正常情绪的重要脏腑。《血证论·卧寐》：“肝藏魂……寐则魂返于肝”。说明寤与寐与肝脏的疏泄调畅有着密切关系，人体情志活动有赖气血运行推动，肝藏血，促进血气正常行于脉内，气血运行过快，则情绪暴躁易怒，气血推动过缓，则情绪低落，郁郁寡欢。肝气舒则魂安于内，气血平和，情志舒畅，各脏腑得以正常协调，夜寐可安，反之肝受其扰, 血脉失其和利, 夜间思维活跃，心神不宁, 神不守舍,则病不寐。

朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，说明郁证是根本，先伤气机，再伤肝血，因此,该病因首责于肝。 肝为刚脏，主升主动，若肝失疏泄, 气血失和，或过亢易怒，或过低抑郁，肝郁是其基本病机。肝为藏血之脏，内寄相火，以血为本，以气为用，体阴而用阳，是调节人体思维情绪的重要脏腑。平人气血和，肝气调，五志安，则表现为情志舒畅柔和、舒畅调达，既不抑郁也不亢进的冲和之象，肝血充足，魂有所依，则寐可神安。若肝疏泄不及，气血上逆，则表现为郁郁寡欢、多疑善虑、失眠多梦等。据以上医家所述，说明“肝”与情绪、寤寐有着密切关系。

朱师认为寤寐之症，多因肝血不足、气郁化火作祟，肝在志为怒，疏泄失度，气血逆乱，以致情志失于调畅，继而出现夜寐难安，人之寐和寤与“肝魂”有着密切关系。当今社会，家庭、事业、学习等问题繁多，神经长期处于高度紧张的状态，难免情绪波动大，夜间情志未得到改善，肝郁导致失眠便成为常见原因。故而疏肝为治疗郁证失眠的重中之重，方能随神往来，保障情志疏畅、寐寤正常，反之则郁郁寡欢、失眠梦多。

本方出自东汉·张仲景的《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊……柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。仲景之原方由桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤化裁加减而成，全方枢转解郁，调达升降，宣通内外之基调定矣，可通达表里阴阳，调畅气血而疏利全身气机。后代学者孟新玲[6]通过研究认为柴胡加龙骨牡蛎汤对焦虑、抑郁有较好的作用。孙小添[7]进一步证实，“柴胡加龙骨牡蛎汤可通过调节动物的协调腺体，使大鼠的抑郁状态得到改善，且提高了睡眠质量”。朱师认为，肝气郁结是发病之源，肝脏有病，魂失收敛，阳气动而不静，神不潜藏，形成失眠。而该方的配伍特点恰好针对此病机，有助于安神定志,令心能藏神，故治疗失眠尤其是辨证属于肝郁化火型的疗效极为显著。

2 行气化痰安神法—半夏厚朴汤

脾归属中焦，为太阴湿土之脏，主运化水湿，若脾脏过于虚弱，不能正常运化，水液在体内停滞不运，痰湿聚集体内，故为痰化生之源，且脾在志为思，藏意，思虑过度则出现气滞、气郁。脾气不舒，运化功能不健全，使得肝气疏泄失度，情志不畅，肝气郁结形成抑郁[8]。补土派大家李杲在《脾胃论》记载“内伤脾胃，百病由生”，脾与胃相表里，内伤致脾胃受损，人体四脏受赖于脾脏所养，故而人体机能受邪致病。严季澜教授认为郁证患者体内多有痰湿停滞，阻滞中焦，日久化瘀，二则互结，可扰乱心神[9]。李鲤[10]认为治疗郁证，不单单重视于肝，更要重视脾脏的气机升降，脾失健运，影响肝气舒畅，郁气内生。

《证治要诀》曰:“大抵惊悸……不寐，皆是胆涎沃心，以致心气不足”。说明痰涎内停于心可引起健忘、失眠等，而脾又为生痰之源。思虑伤脾,湿邪困阻心脾,则会导致不寐。何华[11]论述：治疗失眠的同时尤其要注重脾胃的调理，脾气得以健运，中焦方可通畅，气化始之有序，则夜寐安。且脾在志为思，若脾气亏虚，失于运化，散布无力，气血不足，心神不得充养，思虑过度则影响机体的情志的自我调节，出现情绪低落，心绪不宁，进而导致失眠多梦。

朱师临证总结得出：若机体脾气亏虚，情志不遂，则运化失常，气机失畅，水液停滞，内生痰浊，痰气停聚于咽喉，从而扰乱心神，则致不寐；精神紧张，长期刺激，或长期伏案工作，忧虑过度而伤及脾脏，脾不能运化水液，则水湿内停，形成痰郁，总以气机郁滞、郁结为根本；朱师临案发现：脾藏意智，郁证失眠的患者往往天生具有多思多虑，怕与人交谈，常感饱腹痞满等证，从脾脏入手，健脾行气，化痰除湿，方可心神安，情志畅。半夏厚朴汤虽不是失眠的特效方，然其健脾行气、化痰郁结,和营卫阴阳,可使上下气机舒畅而寤寐,是体现本治法的代表方。再告诫患者需清淡饮食，情志舒畅，疗效有所增益。

《金匮要略·妇人杂病》所记载“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，在《三因方》称此方为“大七气汤”，肝气郁滞，木不疏土，聚湿生痰，气滞痰阻，痰气互结于咽喉，扰乱心神，则成痰气交阻之郁证失眠。实验证明，王业民[12]等选用小鼠进行绝望模拟实验发现半夏厚朴汤提取物中具有抗抑郁功效，且临床研究已证实[13]，半夏厚朴汤对梅核气伴失眠症具有一定的疗效。其药理研究表明: 法半夏有良好的镇静神经、助眠作用,厚朴具有中枢神经抑制作用[14]。

3 养心和中安神法—甘麦大枣汤

心为五脏六腑之大首，且心为神明之主，在志为喜，七情首先作用于心神，若心神正常，脏腑功能互相协调合作，反之心神不明，五脏六腑功能失常，各自为政，导致心神失守，情志失调，则喜怒无常、郁郁寡欢。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心为阳中之太阳，以阳气为用，主宰脏腑、形体官窍、思想意志等一切生理活动。正常的睡眠活动，有赖于心气的推动气血运行，生理情况下，心主血脉，气血充盈，使得心神得安，起卧正常。病理情况下，心神失养，血脉不畅，神不守舍，则情志抑郁、入寐困难等。

《类经》有曰：“情志之伤……则无不从心而发”，同时《类经·梦寐》亦载：“盖心为君主之官……则五脏之神皆应之”。心为情志所发之处，情志所伤致病，首伤于心，心为君主，主藏神，并该意志，总统五脏，继而损及各脏腑之神。而寤寐受其心神所支配，《景岳全书·杂证谟·不寐》所云：“寐本乎神……神安则寐，神不安则不寐”，若机体感受外邪、或气血不足，或天生禀赋不足，日久则致心不藏神，神不守舍，心神不和，情绪不宁，夜寐不卧。

朱师认为心神失养为主要病机，卫气夜行于阴经，阴气盛则寐安，心主神明，心气充盈，血足神旺，阴阳调和，则情志舒，夜寐安，睡眠由神主宰,而神又藏于心,为心神所主。《素问·六节脏象论篇》曰:“心者,生之本,神之变也,神得守则寐,失守则不寐”，若心血亏虚，血不养心，神失所藏，神失其主，阴阳失调，则情绪无常、失眠多梦，故养心和中安神为治疗本病的重要治则。甘麦大枣汤是以调摄情志为基础,具有养心补脾、和中缓急的功效,侧重于调节情志，达到养心安神之效，不但可改善患者失眠情况，亦可缓解焦虑、烦躁症状。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁、喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”用治妇人脏躁,类似现代之癔病，是神经官能症中的一种类型,指妇女情绪不宁变化无常，无由喜悲欲哭。虽多见于妇人，而男子也常有之。甘麦大枣汤用药精简，系因思郁过度，心阴不足，肝气失和所致，共奏养心安神、和中缓急之效,对治疗失眠运用广泛。刘俊贤[15]等研究得出:“甘麦大枣汤在临床上应用广泛，不仅可单方使用，也可联合其他疗法，对抑郁症有着较好的疗效”。冯光泽[16]运用黄连阿胶汤合甘麦大枣汤加减治疗顽固性失眠，总有效率高达94.6%。随着医学应用进展研究发现[17]，甘麦大枣汤具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可调整神经活动，能缓和神经紧张。

4 特色经验总结

4.1 情绪不宁重用栀子、淡豆豉

此类郁证失眠多表现为心烦急躁易怒、情绪不佳、失眠多与情绪呈正相关，或面赤、或大便干、或肝痛。朱师重用栀子、淡豆豉解郁除烦，最大可达30 g，栀子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散热邪之郁结，共使心烦除，郁热解，再而二者相配伍，又为另一经典古方—栀子豉汤，栀子引火下行，淡豆豉引水上升，使得机体阴阳调和，水火共济。再加以配合和风细雨般的情志疏导，效如桴鼓。

4.2 孱弱者辅以仙鹤草、大枣扶正补虚

仙鹤草，别名脱力草，苦、涩之味，性平，最早记载于《图经本草》，中医名家干祖望先生的“三仙汤”君药即为仙鹤草, 其谓“脱力草者……凡无外邪的各种疾病而神疲怠惰者”。不仅具有补虚强壮之功，且其药性敛涩，重用能达到益心气、敛心神之效，朱师常用至60～180 g，对于体虚年老气虚患者最为适宜，在配以大枣，取其补虚益气安神之效，二则补益之力更擅。

4.3 中医情志疏导法

朱师十分重视心理治疗与调节情志，“善医者，必先医其心，而后医其身”， 调节情志是中医学基本的保健治病养生之法。常见的情志疏导法有“静志安神法”“以疑释疑法”“转移注意法” 以及“以情胜情法”等等。朱师认为对待患者需耐心细致，体会患者的痛苦，目的是让患者重建思想、宣泄情感, 帮助患者突破情感障碍，从而改善患者的情绪，提高患者治疗的依从性。在配合中药内服，则心气和，情志舒，神得安，诸证可解。

5 验案举隅

5.1 病案简介

患者，女，42岁，2020年10月11日初诊，患者入睡困难20余年，眠浅易醒，醒后不能入睡，入睡时间约3～4小时/晚，甚者可整夜无法入睡，与情绪好坏呈正相关，常因家庭琐事心烦动怒，情绪波动大，偶有胸胁隐痛，情绪压抑、易胡思乱想，纳可，小便可，大便干，舌红苔黄腻，脉弦细。平素月经不规律，经量偏少。6年前于外院诊断为“抑郁症”，长期服用盐酸氟西汀胶囊、奥氮平片。完善抑郁自评量表提示：中度抑郁(抑郁评分0.68分)；阿森斯失眠量表提示：失眠(15分)。诊断：郁证失眠，其证为肝郁化火证，以疏肝解郁，泄热安神为法。拟方如下：北柴胡12 g、桂枝12 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、黄芩10 g、盐黄柏10 g、苦参12 g、栀子30 g、淡豆豉30 g、川芎12 g、当归20 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂(分三次)，内服。另嘱患者心情放松，适当锻炼。二诊：患者自述服前方后入睡时间增加至4～5小时/晚，睡眠质量有所改善，但仍感心烦，双目干涩，且汗多，故在原方上加菊花20 g、浮小麦20 g，依前法继续服用7剂。三诊：患者诉睡眠时间可达6小时/晚，夜间醒来次数减少，情绪较前好转，服用前方感觉良好，未诉特殊不适，复查抑郁自评量表提示轻度抑郁(评分0.57分)；阿森斯失眠量表：可疑失眠(6分)继予前方中药14付巩固治疗。三月后追访患者，诉失眠症状鲜有发生。

5.2 病案分析

患者中年女性，以“入睡困难”为主症，长达20年余，常因家庭琐事烦躁动怒，导致肝疏泄不及，气血上逆，中枢气机运行失衡，肝郁日久致气郁化火，故而出现胸胁隐痛，情绪压抑、易胡思乱想，日久而加重抑郁状态，肝胆内寄之相火妄升，心神受扰，魂魄不安，故而严重影响患者睡眠，出现眠浅易醒，醒后不能入睡。因肝藏魂、升降气机运行不畅，相火内寄，烦自心生，心火动则相火随之，于是心火不安，魂无所归，故凡有夜卧魂梦不安之征，无不皆以治肝为主。综观舌脉，治以疏肝泄热安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁加减。此方以柴胡达疏肝解郁之功效，与桂枝相须为用，二者升散有序，柴胡散之有降，桂枝升之有降，柴胡调节肝气，桂枝和中胃气；龙骨、牡蛎二者平肝潜阳、镇静安神；黄芩、黄柏、苦参共用清热燥湿；栀子、淡豆豉解郁除烦，栀子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散热邪之郁结，共使心烦除，郁热解；川芎、当归行气活血调经，炙甘草补脾益气，调和诸药。

6 总结

郁证失眠主要发病机理为情志之所伤, 影响五脏, 继而神不安、夜不寐，认为该病核心病机为情志不畅、心神不安，与心、肝、脾关系有关,与肝最为密切，而又不能拘于肝，因此诊断本病时宜注意情志,临证上需针对病情的“病、证、症”变化灵活谴方用药。如若单单重镇安神，一因情志不畅而失眠复发，治标不治本。郁证失眠病机错综复杂，朱师在临证中，将其大致分为肝郁化火、痰滞气郁、心神失养三个证型，本着“观其脉证，知其何逆，随证治之”的原则，选方用药准确，既守大法，又不拘一法，既守常方，又不拘一方。始终以病机为先，同时兼顾其主诉问题，配以经方比对化裁，解决其主要矛盾，灵活辨证，标本并治以图药到症除。朱师针对郁证失眠由心、肝、脾三脏着手，以古方与治疗的临床医案相结合，辨证施治，依症选方，随方遣药，在配合心理疏导，回访疗效甚佳，值得借鉴。