苏州市创伤救治体系的建设与思考

2022-01-01刘励军马郁许海波朱建军

中华卫生应急电子杂志 2021年4期

刘励军马郁许海波朱建军

严重创伤仍然是全球面临的重大公共卫生问题之一,欧美国家自上世纪六十年代后通过建立创伤中心及其体系大幅提高了严重创伤救治成功率并降低了致残率。国内近年来也在创伤中心建设方面进行了有益的探索,并取得了令人鼓舞的成效。由于创伤救治涉及的学科和环节较多,且国内各地区及各级医院医疗水平及发展存在较大差异,在创伤中心建设过程中也出现了不同的模式。苏州市近年来在卫生行政部门的统一领导下,在构建由急诊医学科为平台、创伤救治中心为节点的区域创伤救治网络体系方面做了有益的尝试。笔者对该工作中的一些经验和体会进行总结,供各位同道参考和借鉴。

一、苏州市创伤救治中心建设背景和愿景

苏州市地处长江三角洲的核心区域,随着近年来城市化建设快速推进及人口迅速增加,各种意外伤害如交通事故伤、坠落伤等的发生率明显增加。创伤尤其是严重创伤因其高致死率及高致残率,严重威胁人民生命安全[1]。国内综合医院由于分科过细,缺乏专业创伤救治团队等因素,导致我国创伤总体救治水平低于发达国家,亟待建立并形成高效、规范的城市创伤救治体系[2]。

2016年3月,在国家医改的大背景下,苏州市提出实施苏州健康市民“531”行动计划,率先提出针对危及百姓生命安全的重大疾病建设“卒中中心”“胸痛中心”“创伤救治中心”“危重孕产妇救治中心”和“危重新生儿救治中心”五大中心。相对于国内其他几大中心已有较成熟的建设框架和模式,而创伤救治中心建设的模式仍处于探讨阶段。我国创伤中心建设启动较晚,通过借鉴和参考欧美模式,国内某些大型高水平医疗中心建立了综合性创伤中心,但由于广大地市级医院和乡镇医院发展水平的参差不齐,其模式难以被复制和推广[3]。

基于以上问题,苏州市创伤救治中心及其体系建设之初,就把“中心内建立运行机制,中心间建设互联体系,目标是质量持续改进”作为基本任务和宗旨,并根据苏州地区医疗体系实际情况,建设具有可复制、能推广的创伤救治中心模式以及同质性较强的区域协同救治体系。在2020年底建成院前智慧急救网络和创伤中心组成的区域性创伤救治体系,并争取在5年内显著提高苏州区域严重创伤救治水平。

二、“531”行动计划创伤救治体系建设历程

(一)创伤体系建设的启动和筹备

2016年3月26日,苏州市全面启动健康市民“531”行动计划,创伤救治中心及其体系建设启动。2016年3月28日,苏州市创伤救治中心建设指导专家组成立,并在苏州大学附属第二医院召开第一次工作会议,讨论苏州市创伤救治中心建设标准(试用版)。2016年4月21日,苏州市卫生健康委员会(原卫计委)组织五大中心召开中心建设业务对接会,讨论并布置各中心建设目标及任务。

2016年5月10日,由苏州市创伤救治中心建设指导专家组组长刘励军主任等一行4人,前往法国最大的创伤中心(格勒诺布尔大学创伤中心)考察学习,系统了解创伤救治中心及其体系运行机制和具体流程,将学习体会汇编成《法国格勒诺布尔大学创伤中心考察报告》,并撰文发表在中华急诊医学杂志,为我市创伤救治中心建设提供借鉴资料[4-5]。

2017年3月21日至24日,由苏州市急诊急救专业医疗质量控制中心,协同苏州市创伤救治中心建设专家组,对苏州地区16家拟建设创伤救治中心医院进行调查研究。在调研的基础上,完成《苏州市创伤救治中心建设标准》和《创伤中心验收手册》等文件。

(二)苏州创伤救治体系雏形建成

2017年11月至2020年4月,在苏州市卫生健康委员会医政处的直接领导下,组织国内相关专家先后三批次检查和验收18家苏州市级创伤救治中心,初步形成苏州地区创伤救治体系。

2020年12月16至2021年1月8日,根据苏州市卫生健康委员会医政处工作计划,急诊质控中心对已建成的18家创伤救治中心进行现场调研,掌握了目前各创伤救治中心及其体系运行的现状和存在问题。

三、“531”行动计划创伤救治中心建设成果

在苏州市卫生健康委员会的统一领导下,经过5年的建设,由18家创伤救治中心组成的区域创伤救治体系已经覆盖了苏州市,形成了以急诊医学为救治平台,以信息化建设为特色,从院前到院内较完整的创伤救治生命链。

(一)制订《苏州市创伤救治中心建设标准》

在当时没有国家和省级标准的情况下,苏州市创伤救治中心建设专家组参考欧美国家创伤中心建设的经验和标准[4-6],结合苏州市的具体条件和实践,讨论并制订了苏州市创伤救治中心建设标准。该标准包括结构性指标、过程性指标及结果性指标,对如何规范化建设创伤救治中心进行了详细和规范的定义,使各个医院对创伤救治中心建设有了更加清晰的认识和目标。

(二)制定院内严重创伤初期救治等流程

根据严重创伤救治的特点及相关理论,结合国内医疗条件及具体实践,经过苏州市创伤救治中心建设专家组充分酝酿,制订了《严重创伤患者院内初期救治流程》《严重创伤患者大量输血流程》及《严重创伤患者损伤控制性手术流程》。相关流程的制定对规范严重创伤救治,提高救治效率和质量起到了重要作用。

(三)探索创伤救治团队建设

创伤救治团队建设按照专业、高效的原则,主要由急诊创伤外科医师和ICU医师组成基础救治小组,负责严重创伤患者初期救治与复苏;并组织建立1支由创伤救治相关多学科团队,包括急诊科、重症医学科、麻醉科、普外科、神经外科、骨科、胸外科、介入科、影像科及输血科等,以实现快速急诊救治、手术、重症支持与快速康复。

(四)推广“创伤复苏单元”建设

创伤复苏单元(trauma resuscitation suite,TRS)是严重创伤患者初期救治的场所,是创伤救治中心建设的重要组成部分[7]。中心建设专家组讨论并制订了TRS的定义、功能及具体建设要求。TRS建设的推广,显著提高了各中心严重创伤患者的救治水平。

(五)推动创伤救治中心信息化建设

信息化建设是创伤救治中心建设的重要组成部分,信息化建设不仅实现了患者未到医院其信息已达医院的信息传输(预警),提高了院内接诊患者的质量;而且实现创伤救治质量数据的客观采集和数据库的建立,为持续改进救治质量提供保证[8]。作为信息化建设示范点的苏州大学附属第二医院重症医学科,目前已实现以下信息化建设项目:(1)院前急救信息预警系统。(2)急诊电子分诊系统。(3)急诊护理信息系统。(4)急诊电子病历。(5)急重症患者临床数据库。(6)创伤救治区域协同系统等6大功能模块,并与院内医院信息系统、检验信息系统和影像信息系统连接,实现“院前-急诊-手术-重症监护-康复”创伤救治链的高效链接,以及数据质控的统一管理,为创伤救治中心建设的质量控制和持续改进提供了良好的条件。

(六)建立创伤救治中心动态评估和质量控制机制

在苏州市卫生健康委员会医政处的具体领导下,制定了《创伤救治中心建设审查手册》和自评表,对苏州市各创伤救治中心的创建进行评审和督导核查,形成了固定的审核机制,即主要通过医院自评及专家现场核查的形式,对创伤救治中心建设进行评审及核查。2017至2020年先后三批认定了苏州市市级创伤救治中心共18家,并通过督导核查对已建成的创伤救治中心进行动态评估和质量控制[9]。

(七)已初步建成苏州区域创伤救治体系

在苏州市健康市民“531”行动计划指导和推动下,经过5年的建设,由18家创伤救治中心构成的创伤救治体系已经形成了覆盖苏州各区县,正在通过急诊医学质量控制平台,试图建立质量动态监控和持续改进机制。

四、苏州市创伤救治体系建设现状和存在问题

(一)信息化建设及院前与院内信息对接

大部分创伤救治中心在急诊分诊台已实现院前与院内信息对接和预警功能,但仍存在以下问题:(1)院前与院内信息对接水平较低,仅用于了解救护车来院情况,对于患者病情的双向沟通不足。(2)部分创伤救治中心仍没有院前与院内信息对接系统,仅依靠微信、电话等传统通信工具进行沟通对接。

(二)TRS建设和止血、镇痛药物使用情况

部分创伤中心的TRS建设存在以下问题:(1)TRS设计或布局欠合理,导致其闲置或使用率不高。(2)TRS主要设备配备不全(包括床旁超声、床旁摄片、创伤骨折的固定物品和医护工作站等)[10]。

止血和镇痛使用情况:(1)目前大部分TRS已在抢救车中配备氨甲环酸等止血药物,并在实际工作中能规范使用[11]。(2)大部分TRS未配备镇痛药物,存在对严重创伤患者疼痛管理认识的不足。

(三)TRS入室标准尚待明确

目前对于创伤患者进入TRS的标准各家中心标准不一。主要表现为:(1)院内分诊习惯于主观判断,较少使用客观评分确定创伤严重程度。(2)习惯于严重创伤患者在抢救室抢救,使得TRS使用率低。

(四)创伤团队建设和启动,严重创伤患者救治模式

由于各家创伤救治中心主导专业和科室不同,创伤团队启动仍存在以下问题:(1)严重创伤患者初期救治团队人员各不相同。(2)严重创伤患者院前预警后院内人员的重视程度不一,院内创伤团队启动较晚。(3)大部分创伤救治中心未实现创伤救治中心的实体化,仍主要采取传统的多科会诊制度。

(五)紧急输血流程运行情况

创伤救治中心经过5年的建设,各中心对于严重创伤患者输血,特别是输第一袋血及大量输血方案,已给予重视并落实较好。部分中心制定适合本单位的紧急输血流程,且流程顺畅。部分单位已经尝试在TRS预留和紧急输注O型血[12]。

(六)“全身CT+增强”的实施情况

对于意识不清或受伤机制复杂的钝器伤(如交通伤、坠落伤等)患者,“全身CT+增强”可全面和迅速完成对患者伤情的评估,缩短确定致命伤的诊断时间,为后续治疗奠定基础[13-14]。目前存在以下几个问题:(1)全身CT检查中存在忽略颈椎检查的现象。(2)对于全身CT理念已普遍接受,但对于增强CT的价值仍未充分认识。(3)部分医院夜间增强CT检查,仍需呼叫院外备班,造成检查时间的延搁。

(七)严重创伤患者全身CT后重返TRS的情况

对于严重创伤患者在“全身CT+增强”检查后,其致命伤的诊断多已明确;但仍发现部分中心未能立即开展确定性手术(包括损伤控制性手术),而使患者重返TRS,延长了确定性治疗的开始时间,未能践行“黄金1 h”的救治原则。

(八)严重创伤患者关键数据采集及创伤数据库建设情况

目前存在的问题:(1)已建成的创伤救治中心信息化水平参差不齐。(2)部分中心采用的信息化建设缺乏系统性,各系统接口对接存在困难,导致数据自动采集不足。(3)创伤数据库未发挥应有的功能,大多数中心的创伤数据库仅用于应付检查,并未用于质量控制和创伤救治相关的临床研究[15]。

五、创伤救治中心及其体系建设的思考

(一)加强创伤团队实体化建设

由于严重创伤患者治疗措施多且时效性强的特点,推荐由急诊外科医师和ICU医师组成基础救治小组模式。过去5年创伤救治中心的建设主要关注结构性指标和院内初期急救和复苏,后续的建设将关注创伤救治团队的实体化建设和运行机制的探索,建立可操作性强的创伤团队实体化方案。目标是严重创伤患者初期救治有保障,救治环节有“绿色通道”保障,全程救治有核心领导,各环节转接顺畅、专业且高效运行[16]。

(二)积极推广已建成的急诊急救信息化成果

信息化建设是苏州市创伤救治中心建设的核心内容之一,完善的全流程信息化建设不仅可以提高严重创伤救治效率,同时以信息化建设进一步规范救治行为,并建立创伤数据库,有利于后期救治质量控制和创伤救治相关科学研究的开展。

自2016年起,在苏州市民健康“531”行动计划推动下,作为院内三大中心信息化建设试点单位的苏州大学附属第二医院,其创伤救治中心信息化建设取得了长足进展。该中心的信息化建设已基本成熟,具备可复制和推广的条件,便于构建区域救治信息化网络,完善苏州市各区域创伤救治体系建设[8]。

(三)加强行政干预,明确创伤质控指标

创伤救治中心内涵建设不仅要求创伤救治质量的提高,而且应在中心内形成一套质量控制及持续改进的运行机制。中华人民共和国国家卫生健康委员会于2018年在国卫办医函[2018]477号《关于进一步提升创伤救治能力的通知》中,明确了严重创伤救治的16项质控指标[17]。苏州的经验是采取分步实施的方法,将核心指标先列入本地区质控指标,由卫生行政部门领导下推广执行。

(四)实现创伤质控数据上报制度

目前,在苏州市民健康“531”行动计划推动建设下,信息化建设为医疗质控数据客观且真实上报提供了可能。在已经建设的急诊质控数据平台上已将部分创伤质控指标纳入到质控指标中,将进一步完善苏州市创伤救治中心的质控指标并实时上报,有利于卫生行政部门及时了解和掌握创伤救治质量现状,以便进行行政干预和决策。

(五)进一步完善区域协同救治体系

通过前期建设,目前已形成由18家创伤救治中心组成的多层次区域创伤救治体系。县区级创伤救治中心如何与区域创伤医学中心进行快捷、高效、安全的协同救治和双向转诊,将是体系建设需要解决的问题之一。探索由区域创伤医学中心指导和参与的严重创伤患者的救治和转诊,将提高创伤救治效率及安全性,最终降低整个区域创伤患者的病死率和致残率[18-20]。