抑郁症残留症状的非药物干预及管理模式研究进展

孙云霞 姚金兰 钱敏才

(1.湖州师范学院医学院护理学院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000)

WHO数据[1]显示，目前全球约有抑郁症患者3.5亿例，预计到2030年将上升至世界疾病负担首位。中国抑郁症人群达5 481万，抑郁症为最常见的心境障碍类型[2]。抑郁症有反复发作的倾向。在国内一项多中心、横断面研究报告显示[3]，经4～6周急性期治疗，约有50%的患者仍存有残留症状，占据整个病程的多数时间。残留症状不仅影响自身，还影响他们的家庭、社区和整个社会，带来复杂的社会问题[4]。目前对抑郁症残留症状尚缺乏理想的有效治疗方法，目前主要有药物治疗、物理疗法及心理治疗，且以药物治疗为主，但长期服药容易加重认知损害[5]。有研究[6]认为，非药物治疗具有短程性、结构化、实操性强等特点，具成本效益，并且可以很容易地在初级保健机构中开展，患者更愿意接受。另有研究[7]表明，疾病管理计划可提高患者依从性、稳定患者病情，减少复发；与其他干预相比，疾病管理模式可给抑郁症患者带来更好的远期结果的改善。现将非药物干预及管理模式在抑郁症残留症状中的应用进展进行综述，以期更好为临床工作提供借鉴。现报告如下。

1 抑郁症残留症状概述

1.1概念 抑郁症患者会呈现轻度、慢性残留症状的概念最早在20世纪70年代被提出。此后，不同学者对抑郁症残留症状进行探究，Detre等[8]曾表示残留症状最早会在抑郁发作的前驱阶段显现，称之为阈下抑郁症状(subthreshold depress-sive symptoms)，继而逐渐发展为抑郁症状；抑郁症状通常会在急性期诊疗后最先缓解，而阈下症状却持续时间较长。但也有学者[9]提出不同观点，表明残留症状的发生基础是重度抑郁发作后会持久产生的人格特质性改变，即“疤痕假说(Scarhypothesis)” 。目前普遍认为残留症状指抑郁发作结束后依然存在的阈下症状，常表现在治疗有效但没有达到完全缓解的抑郁症患者中。

1.2临床表现及病因 鉴于研究人群、类型以及症状评估量表等存在差异，抑郁症残留症状的临床表现也相应不同。但通过阅读文献发现多篇对抑郁症残留症状患者的表现或症状描述的文献，故本研究只对其中出现频次较高，公认度强的进行整理。抑郁症残留症状最常见的两大类[10]：一种是抑郁症状本身没有全面缓解，包括抑郁情绪、动力低下、兴趣缺乏、神经运动损害、欲念下降、自杀观念与行为；另一种是非抑郁情绪表现，例如认知受损、躯体症状、焦虑不安等。目前关于抑郁症残留症状的病因尚无定论，残留症状有可能是抑郁症本身的症状，有些也可能是抗抑郁药物所引起，例如疲劳、认知损害、夜间失眠、白天思睡[11]，残留症状是多因素作用的综合结果[12]。抑郁症治疗的目标不仅是为了缓解这类症状，实现医疗康复，更重要的是实现精神康复、回归社会，促进社会功能的全面恢复[13-14]。

1.3评估工具 由于残留症状对抑郁症患者造成严重后果，准确评估患者残留症状、及时采取针对性的干预措施对改善抑郁症患者残留症状、提高患者社会功能和生活质量具有重要意义。目前，对抑郁症残留症状患者的评估一般是使用抑郁症患者普遍采用的测评工具进行，测评量表分为自评量表与他评量表。抑郁症的最佳诊疗目标是达到临床痊愈，一般以HAMD-17≤7分[15-16]作为判断临床痊愈的标准。国内杨燕等[15]、国外Lhss等[16]采用17项汉密尔顿抑郁量表(hamilton rating scale of depression，HAMD-17)对患者焦虑、睡眠障碍、抑郁3个症状因子进行评价；主要统计指标是总分和因子分，总分是体现病情严重程度的指标，总分值越高，病情越严重。国内外相关研究[17-18]曾通过患者健康问卷躯体症状群量表(patient health questionnaire-15，PHQ-15)、简明幸福与生活质量满意度问卷(quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire- short form，Q-LES-Q-SF)、16项抑郁症状快速评估量表(brief 16-item quick inventory of depressive symptomatology self-report qids-sr16)和席汉残疾量表(sheehan disability scale，SDS)以总分值的形式体现患者症状严重程度、社会功能与生活质量。其中简明幸福与生活质量满意度问卷是正向指标，得分越高，生活质量越高；其余量表为反向指标，得分越高，症状越严重。国内赵娜等[19]采用抑郁症状快速评定量表对1 503例门诊抑郁症急性期治疗后残留症状的患者进行多中心横断面调查，按轻、中、重三个程度来划分残留症状的严重程度。以上量表从不同维度对抑郁症残留症状进行评估，但通用于抑郁症患者与残留症状的患者，对单纯抑郁症残留症状患者人群缺乏针对性，且多是些主观评估工具，缺乏客观评估工具。未来，还需针对性开发抑郁症残留症状患者使用的主观与客观评估工具，以更全面评估患者的残留症状。

1.4对疾病预后与患者生活质量的影响 残留症状对疾病预后的影响是多维度的，包含疾病的慢性化、复燃、复发及患者生活质量和社会功能的损害等[17, 20]，严重影响到抑郁症患者的全面康复[21-22]，同时给患者和社会带来一定经济负担[23]。荷兰一项研究[24]发现，与症状完全缓解相比具有残余症状的患者复发速度快3倍；残留症状是抑郁复发的强烈预测因素之一。残留症状对患者社会功能和生活质量造成影响，负性情感使其对幸福生活的总体感受度与满意度下降[25]。另外，抑郁症患者的全身功能显著受损，限制了他们个人特定领域的功能，例如工作、社交和家庭生活；残留症状被视为影响患者机体功能最为明显的要素[4, 26]。残留症状迁延不愈，致使整个治疗病程延长，并最后可能会发展为难治性抑郁，影响患者的社会功能，社会医疗负担加重。加之有研究[3]表明，年龄不同，残留症状的特征也有一定差异。因此，残留症状的早期识别，准确评估，对探寻有效干预策略具有重要意义[27]。

2 抑郁症残留症状非药物干预措施

2.1物理疗法 改良电休克治疗(modified electric convulsive therapy， MECT)能迅速消解患者的负性情绪，控制急性症状，缩减整个治疗周期；但MECT疗法会带来认知功能的损害且临床常用于重度抑郁症患者，对残留症状患者尚未见应用的报道。另外有研究[28]表明，迷走神经刺激(vagus nerve stimulation，VNS)和重复性经颅磁刺激(retitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)在经药物治疗未达到完全缓解的抑郁症患者中效果表现较好。此外Stanciu等[29]的一项meta分析显示，光照疗法对抑郁发作效果良好。以上两项研究干预方法与MECT相比，干预对象为抑郁症残留症状的患者，更具有针对性。但能否作为治疗残留症状的有效策略可能取决于残留的症状类型和严重程度；还需要进行大规模、多中心的随机对照研究确定不同残留症状需要的具体针对性干预方法以及相应干预时间。

2.2中医疗法 针刺疗法是以中医学思想为指引，以经络、腧穴理论为根基，采用针刺对疾病进行防治的一种方法；它的优点是适用范围广，效果明显，医务人员操作方便，对患者经济安全。葛金花等[30]的一项随机对照研究报道，对抑郁症残留症状患者进行电针治疗，采用疏密波，设置80～100次/min的震频，调整幅度到3～10 V，有效性为观察到部分躯体肌肉出现略微抽动，全程共6周；结果显示残留症状明显改善。虽与药物治疗相比电针患者不良反应少、依从性较高使得最终效果较好，但由于针刺操作存在创伤性和高风险性，未来其适用性还需要我们做进一步探究，有待于今后的研究去验证及推广。

2.3心理疗法

2.3.1认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT) CBT是一种以认知为取向的结构化短程心理治疗方法，也是一种有循证依据、适用范围较广、临床运用最多的心理疗法[31]。CBT由认知疗法和行为疗法整合而成，将信息加工理论、行为学习理论、认知理论合为一体，利用暴露、社会技能训练和结构化问题解决等行为技术，帮助患者改变负性自动思维，调整不成熟的应对方式，重建认知解决问题，继而降低患者残留症状所致的功能受损[32]。现临床上已有不少研究探究其在抑郁症残留症状人群中的应用，证明CBT是一种有效的康复治疗方法[33- 34]。另有Sugihara等[35]研究表明，认知行为疗法对缓解和消除抑郁症残留症状具有良好作用。CBT一般在3～6个月内提供16～18次会谈[4, 36-38]，主要方式有面对面指导、电话和网络。当前，为了更好更方便地应用于临床，不少研究对CBT操作形式以及时间都进行了相关的调整[29, 38-41]；如利用互联网进行认知增强治疗，相对更省钱、省力、省时。但是该方法较为抽象，干预时患者不易投入其中，依从性有待提高。因此，建议今后应提高对患者各个认知阶段状态的辨识，以确保认知干预是否在连续进行。

2.3.2正念认知疗法[42](mindfulness-based cognitive therapy，MBCT) 这是由SegaL等[43]在正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)的基础上，结合认知疗法要素所提出的运用于抑郁症和复发性抑郁症的疗法。MBCT的基本点是利用正念练习，将患者注意力从消极体验上转移出来，培养其关注自己当下的能力，这种能力是不加批判性的，打断诱导抑郁复发的消极思维架构，继而缓解心理压力、改善心理健康。MBCT一般有8周的团体教程，指导患者进行躯体环视、正念瑜伽、冥想等练习。国外开展了一项对抑郁发作后仍伴有残留症状的门诊患者的随机对照试验[41]，结果表明，MBCT能使患者残留症状得到缓解，加强对疾病了解，进而提高治疗依从性，最终降低了复发的风险。但目前在干预时长上大多数正念减压研究中并非按照规范进行8周干预，评价指标相对单纯，且随访时间相对较短，缺乏拥有资质的精神科专业人员来指导正念课程。

2.4其他疗法 以上疗法虽能从不同维度改善患者的抑郁症状，但在研究中较少提及残留症状患者社会适应能力方面的起色；而该类群体重返社会后，面临一系列的社会心理等问题。国外Hark等[44]曾探究对伴有残留症状的患者进行解决现实问题的应急策略和技能训练；结果表明这些行为激活策略，能够帮助患者提高其适应社会的能力。总体而言，行为激活策略对患者残留症状具有一定积极作用，简单易行，更容易训练，不太专业的治疗师也能进行操作；国外经过培训的心理健康护士也可提供该治疗，但未来还需扩大样本量，对干预频次、干预时间等方面进行更深入研究。

3 非药物管理模式

在规范药物治疗、物理治疗以及心理干预基础上增加自我管理、医院管理、社区管理以及整体管理模式，以便更有效改善抑郁症患者的结局。

3.1自我管理 根据患者疾病特点，通过教育和健康促进手段，使患者掌握疾病相关知识，提高患者健康知识水平，改善抑郁情绪[45]，进而提升护理质量[46-48]。在自我管理时间点上，国外Musekamp等[49]针对抑郁症患者使用潜在变化模型探究不同时间点开始的自我管理效果；结果显示，自我管理计划近端结果的改善可能会促进远端结果的改善，3个月随访生活质量和抑郁症状的变化效果仍显著。这启发我们自我管理时间点上要尽早，早期良好的效果可以促进后期效果往正向发展，最终实现最佳疾病结局。自我管理方式一般结合手册进行心理调适与病情监测。但近几年国外有文献[50-51]探究采用智能手机应用程序来进行自我管理，该方式可以提高患者信心并促使他们提高促进健康行为改变的能力，且年轻人更喜欢此种方式；这可能是跟其他年龄段相比，年轻人对应用程序接受度更高，操作上更流畅有关。虽然此种方法在抑郁症残留症状人群中尚未应用，但研究[46]显示此方式特别适用于改善长期治疗的疾病群体；加之有研究[52]表明，自我管理能改善抑郁症状与情绪，可以较好与抑郁症残留症状人群相结合，未来可利用这一特点进一步开发应用。

3.2医院管理 该模式主要以上文提到的药物和物理治疗为主，除此之外在院内培训医疗团队，建立患者档案[53]，与一般档案相比增加了连续就医的管理信息档案；同时鼓励患者之间出院后结成康复伙伴，构建病友之间的康复监督促进互动模式[54]。但目前文献涉及对象主要是抑郁症病人，在抑郁症残留症状人群中尚未查询到应用，缺乏针对性，未来可进行细化管理模式的探究。

3.3社区管理 抑郁症是初级保健中最常见的致残性慢性健康问题之一，社区作为初级保健主体，重要性不言而喻。但有报告[55]指出，2/3的社区医疗机构无法为患者提供有效的心理健康服务，这可能与初级保健机构医疗资源不完善无法提供抑郁症需要的各种药物或心理治疗有关。抑郁症残留症状具有疾病周期长，复发性强等特点，周期性复查给患者带来一定不便，社区管理模式的发展对于缓解医院方面的医疗压力，缓解患者疾病相关的经济压力方面具有重要作用。但Badamgarav等[56]的研究表明，社区管理对于抑郁症患者的作用非常有限，这可能与绝大部分抑郁症患者因病耻感拒绝加入社区防治组织有关。抑郁症残留症状人群中社区管理尚未得到较好应用。未来需在人员配备以及设施上进一步加强，以完善社区管理模式。德国将开展以全科医生为中心的医疗保健中的抑郁症管理[57]。我国近几年全科医生进基层，也体现了我们在社区疾病管理中的一种思路。

3.4整体管理 将单个管理模式进行整合以便将各自优势更好地集中起来，实现最大公约数。有文献[56,58]显示，整体管理模式在改善慢性抑郁症患者的抑郁症状和社会功能方面均优于常规门诊治疗，特别是在人际交往能力和心理调适能力以及病耻感方面；这点便解决了上文非药物干预手段提到的问题。医院—社区联动护理模式主要指通过在医院、社区之间形成一个合作模式[59]；李萍等[60]曾在此基础上将医院护理部、精神卫生疾病控制分中心、社区卫生服务中心、街镇居委会、街镇阳光心园组成了多部门联动管理模式。以上两种联动模式为抑郁症患者提供连续服务，可减少医院集中医疗压力，填补社区等基层单位理论和工作经验上的不足，实现资源优势互补。但我国该模式发展还处于初步探索阶段，且尚未在抑郁症残留症状人群中有应用；这可能与我国初级保健不够完善，医院与各主体之间工作范围未明确有关。

综上所述，当前临床上多侧重于抑郁症急性期的治疗，对于急性期治疗后的残留症状却容易忽视[61]；而痊愈与残留症状不相等，即使抗抑郁治疗疗效较好甚至患者达到临床痊愈，仍有较高的比例存在残留症状。本文介绍了抑郁症残留症状概念、病因及临床表现、评估工具，重点阐述了非药物干预方法与管理模式。其中非药物干预方面，包括物理疗法、中医疗法、心理疗法以及行为激活策略；管理模式方面，主要介绍针对抑郁症患者进行的自我管理，社区与医院在各自发挥作用的同时可联合管理，以更全面、系统地促进疾病结局良性发展。目前国内临床上对于抑郁症残留症状的针对性研究较少，主要在医院的药物治疗层面；对于残留症状后期延续性管理模式方面尚未见应用，更多的是将针对抑郁症整个患病人群的策略直接运用到残留症状患者中，缺乏针对性。今后可拓展研究领域，将多种干预策略结合残留症状进行个性化护理，将出院后的延续性管理纳入疾病全程，最终实现提高患者临床痊愈率，收获最佳的疾病结局。