浅析“扶阳化阴”法在肥胖病中的运用*

湖北中医药大学中医临床学院

钱紫星 陈 俊△(武汉 430061)

提要 “阳化气，阴成形”理论是肌体阴阳作用的高度凝练，对临床诸多疾病的发生发展及诊治起着重要的指导作用。阳气亏虚，化气不足是肥胖形成的根本原因；阴气过盛，成形太过则是肥胖形成的最终结果。因此，临床上治疗肥胖病应在生活方式干预的基础上，将扶阳化阴贯穿始终，调整肌体阴阳平衡。

肥胖病是由于遗传、环境、生活习惯等诸多因素共同影响，导致人体脂肪含量过多或(和)分布异常，脂肪组织过度蓄积的一种慢性代谢性疾病。它既是一种慢性独立性疾病，又是心脑血管疾病、糖尿病、高血压病、多囊卵巢综合征等诸多疾病的危险因素。据2016年流行病学显示，在过去30年中，全球肥胖症患病率在成人中增加了27.5%，在儿童中增加了47.1%[1],不仅影响患者的生活质量及心理健康，也为社会带来了巨大的经济负担[2]。近年来中药减肥的研究逐渐进入大众视野，但对于肥胖病的病机认识和遣方用药，众多医家亦有不同的认识。笔者基于“阳化气，阴成形”理论探讨肥胖病的形成，浅析“扶阳化阴”法在本病治疗中的运用，以飨同道。

1 “阳化气，阴成形”理论溯源

“阳化气，阴成形”始见于《素问·阴阳应象大论》，其曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”阐释了阴阳化气与成形作用及其对立统一、互根互用的属性；后张景岳注:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”认为阳气向外、升散、温热主动，推动促进人体的功能；阴气内守、沉降、寒凉主静，凝聚成人的形质。张志聪在《黄帝内经素问集注》阐述：“故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”具体描述了化气与成形的过程，同时表明了化气与成形对立制约、互根互用的关系，有形之阴借阳转化为无形之气，无形之气由阴凝聚成有形之质，此过程诠释了人体代谢的过程和本质。李中梓亦在《内经知要》提出“阳无形，故化气；阴有质，故成形”的观点，无阳则阴无以化，无阴则气不成形，两者相辅相成，只有相互制约平衡，人体才能维持基本的生命活动，达到阴平阳秘的状态。

2 肥胖病的中医病机特点

中医学有关肥胖病的论述最早见于《灵枢·阴阳二十五人》中“土形之人……黄色圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉……”，其描述与现代所说的肥胖十分相似。《素问》中“肥贵人，则高粱之疾也”“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”则概述了喜食肥甘厚味是肥胖病的病因。究其病机，《丹溪心法》认为“肥人多虚，肥人多湿多痰”，阐明肥胖多因痰湿阻滞引起。现代中医学者在继承前人理论的基础上，不断完善肥胖病的诊疗体系，但各派医家亦有不同见解，综其所述，可将肥胖病因概括为先天禀赋不足、过食肥甘厚味、劳逸失调、七情内伤、个人体质、年龄、性别及地域因素，病位多责之于脾胃肝肾，基本病机主要为脾虚生痰，气机阻滞，痰湿酿成膏脂凝聚于分肉腠理之间，发为肥胖。目前普遍认可的肥胖病临床证型可分为脾虚湿阻型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、脾肾阳虚型和阴虚内热型[3]。兹认为肥胖标在痰湿，本在阴阳，因此结合阴阳化气理论将其病机特点作如下阐述。

2.1 阳化气不足 叶天士《临证指南医案·卷四·呕吐门》中指出：“凡论病，先论体质形色脉象……盖阳虚之体，为多湿多痰……所谓肥人之病， 虑虚其阳。”叶氏认为，肥胖之人体质多属阳虚，虽外似丰满坚实，然其里常虚。当“阳化气”功能不足时，温煦、推动、升散作用失常，致使脏腑功能减退，气化不足，津液不能正常输布聚散，则阴津凝敛成形，从而生成水饮、痰浊、瘀血、膏脂等多种病理产物，留于分肉腠理之间形成肥胖，诚如郑钦安在《医理真传》中所述：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”

从脏腑而言，究其阳气不足之因，主要责之于脾肾两脏。肾为先天之本，为阴阳之根，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，两脏之阳相互资助，温煦全身，促进脏腑气化功能。若肾中元阳不足，作强不及，元气化生乏源，气化不能，水液代谢失常；又因脾土不得肾阳温煦，水谷津液运化失司，停聚生湿生痰，二者为病共同导致“阳化气”不足，水谷精微停滞，凝聚为有形之邪，化浊为脂，壅积成肥人之体。另外，“阳化气”功能不足，四肢不得阳气充实，加之肉为脾所主，脾阳虚不得濡养全身肌肉，导致肢体倦怠乏力，喜卧嗜睡，患者懒于运动，而静多动少亦不利于阳气的生发，日久更加速了肥胖的形成。

2.2 阴成形太过 张景岳在《景岳全书》中提到“肥人者柔盛于刚，阴盛于阳，且肉与血成，总皆阴类”，阐明除阳气不足外，阴气过盛亦为成因。若饮食不节，或恣食酒肉肥甘，或喜食生冷寒凉，水谷入于中焦，伤及脾胃，中焦受损，清浊不分，浊阴不化，糟粕聚于中焦而化湿成痰，又因痰阻气机，致使水谷精微不得输布全身，痰湿胶结，聚而为膏。痰、湿、膏愈盛，人之阳气愈损，阴盛于阳，如此循环往复，肥胖渐生。

另外，“阳化气，阴成形”过程本质为气的运动过程，气之升发运动为阳，气之郁结凝滞为阴[4]，因此若情志所伤，肝、脾气结，亦为阴之过。《儒门事亲》提及“怒气所至，……为胸满胁痛，食则气逆而不下，为喘渴烦心，为消瘅，为肥气”。情志不舒，或长期压力环境下精神紧张，气机积郁于内，肝脏疏畅不能，气机阻滞不行，无形化为有形，久而形盛体肥，此类型之肥胖大多形体壮实，烦躁易怒。若思虑过度，伤及脾气，气留不行，积聚在中脘，土脏壅塞，水谷停滞，其一酿生痰湿；其二四肢倦怠；其三损伤清阳，阴化成形，脂膏由生。

2.3 阴阳枢机不利 气机条畅是人体之气升降出入有序运行的前提。《灵枢·根结》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳经主三阳经之中，属半表半里，人体表里之气的沟通，营卫气血的运行，有赖于少阳枢机的功能；“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，少阴在三阴之中，为出入之枢纽，主枢转人体的阴阳之气，二者共同协调阴阳、气血、水火的升降出入[5]。少阳之枢闭塞，肝胆、三焦疏泄不利，则表里气机出入不畅、脏腑气机郁滞、气机升降失常，阴阳气化功能因此不能正常运转。同理，少阴脏腑对应心肾水火之脏，是调节水火阴阳的关键枢纽，若少阴枢机失畅，心火不得下温肾水，则从阴寒化，肾阳受损。此二枢机的失常，皆可导致阴阳失衡，脏腑气机失调，进而影响气化功能，最终化气不足，成形太过，发为肥胖。

3 扶阳化阴法在肥胖病中的运用

肥胖之治，临床多以健脾祛湿、理气化痰、活血化瘀、温阳健脾等为主，然湿、痰、瘀乃肥胖病之标，其本在阳虚化气不足导致的阴成形太过。现代的手术疗法、饥饿疗法更是易伤阳气，久而易助长阴成形之功。因此对于肥胖病的治疗应以扶阳化阴为基本大法，结合上述病机，具体可分为助阳化气、抑阴成形、调和阴阳、生发阳气等治法。

3.1 温补脾肾，助阳化气 《黄帝内经》强调了阳气在人体生命活动中占据主导作用，因此温补脾肾之阳乃治疗之要。肾阳为先天之阳，温肾之药，固本培元，元阳充足则气化得运，水湿、痰浊、瘀血之浊阴得化，肥胖充盛之体自消。后天脾阳得温，脾土健运，促进水谷化生气血精液，中焦畅通，积滞渐消，有形之邪自除，后天之阳又可助养先天，二者相互资助，阳气有源，生生不息。在遣方用药时，须遵循“病痰饮者，当以温药和之”(《金匮要略》)之道、“善补阳者，必于阴中求阳”(《景岳全书·新方八略引》)之理，亦要注意“少火生气，壮火食气”(《素问·阴阳应象大论》)之论。因此在使用温阳之品时，应注意不可过分燥烈峻猛，若选用肉桂、附子等当小剂量使用，微微之火便可扶助阳气，并佐以补阴药物以阴中求阳。用药上可以予以补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等补益肾阳以助先天；吴茱萸、干姜、党参、肉豆蔻、升麻、白术等温补脾阳以助后天。选方可用肾气丸、补中益气汤、理中丸等加减治疗，使阳气盈运周身，阴邪无所遁形。

3.2 祛湿化浊，抑阴成形 痰、湿、瘀、膏等有形阴邪不断积聚，不仅促使肥胖逐渐加剧，而且进一步阻碍了阳气的运行及气化功能，因此在扶阳同时应兼顾清除阴邪的聚集。在祛湿化浊散除阴邪时，临床可见使用大黄、番泻叶、芦荟等泻下之品，此类药物虽可暂时祛除体内阴邪，但其苦寒之性易败伤脾胃之阳，久之必致阳衰化气不足，阴盛成形猖獗。因此，兹认为抑阴成形之佳品乃甘缓淡渗利湿之方药，若肥人痰湿较盛，可用薏苡仁、泽泻、泽兰、茯苓、荷叶、芡实等利湿化浊；若其人多食，可选用鸡内金、神曲、麦芽、山楂等健脾和胃；若气郁不畅，可选用佛手、香橼皮、郁金、柴胡等理气解郁。不论何种治法，其根本目的都致力于阴不成形，阳气得通，化气自如。

3.3 条畅枢机，调和阴阳 阴阳功能的正常运行，得益于枢机的通畅。人体枢机可分为少阳之枢、少阴之枢，二者通畅则阴阳平衡，气机正常，因此若症见少阳、少阴枢机不利时，当佐以和解少阳、少阴之法。少阳之枢在于肝胆、三焦，胆主条达、肝主疏泄、三焦主气化，遣方用药时，可通过利胆、疏肝、畅达三焦以调和少阳枢机。肥胖者若形气充盛，痰郁化火，可配伍黄连温胆汤加减清利肝胆；若平素情志不舒，抑郁不安可配伍柴胡汤类疏利肝气、通利三焦。针对少阴之枢不利，仲景所创四逆汤则为回阳祛阴之良方，若肥人阳虚，肾脏虚寒，阴从寒化，附子、干姜二者温肾中真火，又使火藏肾水之中而永生。此和解之法，重在健运枢机，维持阴阳、表里、气血、脏腑之间关系相对稳定，对于“阳化气”“阴成形”之功效具有平衡功能。

3.4 运动导引，生发阳气 《后汉书·华佗传》云：“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢，终不朽也。”阳气主动，动可生阳，动可行阳，适度的运动及导引可扶助人体阳气的生发，阳气充实则脉道通利，脏腑健运，气化如常，加速人体多余阴邪的排出。如古代导引之太极拳以阴阳为指导，可疏肝畅志、益肺吐纳、健脾助运、舒筋通络、补肾固精，从而平和阴阳[6]。其余如传统八段锦、五禽戏以及现代的瑜伽等多种运动形式皆有助于阴阳之协调，肥胖之人在扶阳化阴的基础上配合此类导引之术，必将事半功倍。然而过度的运动易耗阳伤阴，或伤于五脏，或劳损筋骨，因此一定要坚持适度适量、动静结合的原则，不可急于求成。

4 典型验案

患者李某，男，25岁，2020年11月30日初诊。主诉：体质量增加明显3年。现病史：患者诉3年前参加工作后，由于工作压力大，经常熬夜加班，运动较少，体质量增加明显(约25 kg)，常自汗出，时感疲乏无力、胸闷气短。平素饮食不规律，纳差，口中黏腻，伴口苦，大便时干时稀，睡眠欠佳，舌淡红、苔白厚腻，脉沉细。专科检查：身高：174 cm，体质量：94 kg，身体质量指数(BMI)：31.05 kg/m2。诊断：肥胖病(脾虚湿困证)；治法：健脾益肾、祛湿化浊；方药：党参、干姜各10 g，炒白术15 g，肉苁蓉、淫羊藿、吴茱萸、桂枝各10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，薏苡仁30 g，芡实20 g，红曲、炒麦芽、生山楂、大腹皮、柴胡各10 g，黄芩6 g，升麻、陈皮各10 g。14剂，水煎服，每日2次，早饭前、晚饭后口服。并嘱咐患者忌食生冷油腻，每日30～40 min慢走或其它轻运动锻炼。2020年12月14日二诊：患者诉精神明显好转，无明显胸闷气短，口中黏腻感减轻，口苦渐消，纳食可，睡眠易早醒，大便成形，舌淡红、苔白腻，脉沉。 专科检查：体质量90.4 kg，BMI：29.86 kg/m2。处置：效不易方，初方加牡丹皮、夜交藤、莲子各10 g，14剂。2020年12月30日三诊：患者诉口中黏腻、口苦感消失，睡眠改善，亦自行调整作息时间，无自汗出，纳食可，大便调，舌淡红、苔白微腻，脉沉。专科检查：体质量86.9 kg，BMI：28.70 kg/m2。二诊方去黄芩、夜交藤、莲子，加荷叶、熟地黄各10 g，中药14剂。2021年1月13日四诊：患者诉诸证基本消除，精神较前明显改善，纳食可，二便调，舌淡红、苔白，脉沉而较前有力。专科检查：体质量84.2 kg，BMI：27.81 kg/m2。继续服用三诊方14剂，告知其可适量增加运动量，控制饮食摄入。2021年2月20日电话随访，患者诉过节期间饮食增多，但未食生冷，体质量未有增加，称得体质量82 kg，告知其停药后坚持锻炼，合理安排饮食及作息时间。

按：患者青年男性，以体质量增加，乏力，自汗，纳差，睡眠欠佳为主要表现，大便干稀不调，加之工作原因熬夜且缺乏锻炼，情志不畅，可以看出其根本在阳气不足，气机不利而导致阴成形太过，生成水饮、痰湿等病理产物，观其舌脉可发现患者以脾肾阳虚为本，痰湿壅盛为标。正如《灵枢·百病始生》所言：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”因此治疗以健脾益肾、祛湿化浊为核心，初诊方以理中丸为主方，加用吴茱萸温补脾阳；臣以肉苁蓉、淫羊藿补益肾阳，固本培元，从而使先后天之阳气生生不息，并用桂枝通阳化饮，使阳气通达以消阴翳；佐以茯苓、泽泻、薏苡仁、芡实健脾祛湿，红曲、炒麦芽、生山楂、大腹皮化脂降浊；柴胡、黄芩和解少阳，口苦自除；柴胡配伍升麻又可升发阳气；复诊方中加用熟地黄使阳得阴助，生化无穷。全方遵循扶阳化阴之法，温补脾肾、祛湿化浊、条达肝脾之枢，结合运动锻炼，如此使阳气运转周身，阴邪自除，膏脂自消。

5 结语

“阴成形，阳化气”是阴阳理论在肌体生理功能上的具体体现，对疾病的发生及治疗具有重要指导作用。有形之阴经阳转化为无形之气，维持脏腑、四肢、官窍功能；无形之气借阴凝聚为有形之精，构成形体百骸，有形与无形通过气化作用处于不断的转化之中。“阳化气”不足或“阴成形”太过时，痰、湿、瘀等有形之邪胶结，化为膏脂，发为肥胖，因此临床治疗应以扶阳化阴为基本治则，以温阳化气、祛湿化浊为治疗大法，同时注意饮食合理、劳作规律、心情舒畅，以达到阴阳平和之目的。