东营市医疗保障体系建设的实践与探索

中国共产党东营市委员会党校 康真

一、东营市医疗保障体系建设取得的成就

东营市医疗保障体系建设在20余年的努力发展下，取得的成果相对丰硕。

（一）覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系全面建成

（1）保障体系。城乡居民医疗保障体系和照护体系逐步形成立体多层模式，网格全面覆盖模式下，也进一步推动了东营市照护服务体系、医疗健康服务和照护产业的全面建立。医疗保障制度由单一到多层次。

（2）参保人群广覆盖。自2001年城镇职工、2003年新农合、2007年城镇居民医保制度建立到2012年城乡居民整合以来，各险种经过不断发展完善，逐步将个体经济组织从业入员、自由职业者、困难破产企业职工、大学生等纳入参保范围，进一步打破了地域户籍限制，全民医保目标基本实现，实现了参保人群广覆盖。

（3）待遇水平稳中升。经过对医保待遇标准的不断优化调整，医保待遇水平总体稳中有升：2020年，东营市城乡居民医保政策范围内平均报销比例约达51%(未包含大病保险)，职工医保政策范围内平均报销比例约达78%，特别针对是贫困人口的“基本大病、医疗救助、医疗机构减免、扶贫特惠保”五重保障的建立，实现对贫困人口政策范围内费用个人仅负担10%的承诺。

（4）基金运行可持续。2015年东营市居民医保首先在全省内实现了改革，政策改革后医保付费方式为：按床日、按项目、按人头付费为辅；按病种分值付费为主。2021年加快了按病种分值付费（DIP）为主和区域点数总额预算相结合支付方式的全面改革，此体系的构建，初步实现了基金运行“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标。

（5）全面实现油地医保定点互认。定点互认机制重点是对东营市定点、油田职工定点医药机构的衔接规制，实现了渠道互通、定点一致。

（二）信息系统初具规模

（1）业务系统初步完备。开发运用基金征缴、待遇发放、查询统计、综合管理等系统，实现基本医保业务全覆盖。税务征收系统、医疗机构HIS系统、政府信息共享平台、商保健康险系统、智能监控系统兼容，实现了跨部门连通共享。

（2）智能监管纵深发展。一是在全面审核住院联网费用基础上，逐步扩展至慢性病、普通门诊、职工长护联网费用和省平台联网费用。二是逐步增加审核规则，实现对医疗机构药品应用适应症、诊疗项目收费及辅助药品、CT应用等重点项目的全面监督。

（三）社会医保观丰富发展

（1）参保人员医保意识增强。一是参保观增强。医保事业经过二十余年的普惠发展，保险观念已深入人心，职工医保和居民医保都从原来的被动模式转变为主动性模式，参加医疗保险已经成为人生健康管理、家庭理财规划的重要选择和需要。二是待遇观理性。三是义务观建立。

（2）政府部门医保重视加强。一是医保政策的改革和制度的转变被列为重点事务，充分渗透到民生项目和妇女儿童发展规划，甚至是政府重点工程建设当中，可见政府的重视程度逐步提高。二是民政、残联等部门对低保、残疾等特殊群体的政策设计逐渐重视与医保政策的互补互助。

（四）服务模式创新发展

（1）服务模式智能化。开发推广“医保App”，灵活就业人员和居民可以足不出户使用手机缴纳基本医保费，参保人员可以实时查询医保待遇审核发放情况。

（2）业务经办便民化。推行一站式服务、一窗口办理、一单制结算，按照证明材料最少、经办程序最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”目标，提升大厅经办服务水平，实现全市通办、综合柜员、一窗集成受理，打破了区域限制、消除科室业务壁垒。

（3）政策落实专业化。组建医保鉴定评审专家人才库，在门诊慢性病病种纳入、标准制定、资格鉴定等方面充分吸纳医疗专家意见，实现慢病专业化管理。同时，对可疑费用审核增加了医疗专家审定环节，确保保障范围界定专业。

二、东营市医疗保障体系建设存在的问题

一是在狠抓基金监管、维护基金安全上有差距。虽然东营市在打击欺诈骗保上取得了一定的成效，但个别医务人员存在以其专业优势骗保、套保行为，给医保基金监管带来新难题。另外未建立完善的“行纪”与“行刑”衔接机制。

二是在高质量待遇保障体系建设上有差距。加快构建多层次的医保保障体系，是推动全市医疗保障事业高质量发展的重要抓手。目前，东营市医疗救助实行县级统筹，尚未形成全市统一的医疗救助管理体系，医疗救助标准水平不高，且不同县区之间存在较大差距。同时，部分医疗救助对象认定条件缺失，认定职能不清，群众反映较多。

三是在支持中医药快速发展上有差距。中医药是医学体系的重要组成部分，在推动“健康中国”建设中起到了积极作用，尽管东营市DIP支付方式改革探索工作取得了阶段性的成绩，但从整体上说，医保支付方式对中医药发展的支持力度仍然较小，除了前期在广饶县探索实施的中医日间病房试点之外，缺少系统、完整且针对性较强的整体支持政策体系，与落实国家鼓励支持中医药发展的要求有差距。

四是基金分配被动失衡。为促进分级诊疗，医保在政策设计上对基层医疗机构进行倾斜，如制定的居民普通门诊统筹仅在一级及以下医疗机构中开展、职工门诊统筹仅在一、二级医疗机构中开展、连续转诊不收取起付线、一级公立医疗机构不设基金总控制等政策，但由于医疗机构发展不平衡，参保人员倾向高级医院就诊等原因，医疗资源、患者资源、医保基金明向高级别医院集中。

三、完善东营市医疗保障体系建设的建议

（一）做好顶层设计，在构建多层次医疗保障制度体系上持续发力

一是完善医疗救助制度。政府应结合实际，将医疗救助作为重点，完善相关管理办法，构建科学的救助机制，为救助对象精准识别，实现精准范围内的标准性救助，为医疗政策机制全面构建提供保障。建议各县区、开发区结合待遇清单制度，加强医疗救助资金管理，积极协调同级财政部门理顺医疗救助资金账户管理，做到专账管理、账目清晰。

二是落实长期护理保险机制。通过此机制的建立与运行，落实试点工作，将护理模式和不同失能等级等服务体系、服务标准进行调试，稳妥试行护理保险制度，真正实现东营市为全省“样板”。

三是保障大病保险新政策顺利运行。东营市职工大病保险在医疗政策改革中有较大部分的调整，大病保险范围稍有拓展，如职工罕见病用药，以及大额医疗费用等都被纳入其中。因此，建议各定点医保机构，及早熟悉、了解新政策，配合相关部门做好费用审核、项目审查，以及结算等工作，避免出现纰漏。

四是认真落实医疗保障待遇清单制度。山东省社会保障厅正会同财政厅制定我省医疗保障待遇清单制度，明确我省医疗保障的内涵和外延，以及各级医保事项权限。

五是大力发展第二支柱（企业举办）、加快第三支柱产业的推进（个人购买）。立法强制满足相关条件的企业（或单位）给员工缴纳补充医疗保险；政府给予企业、个人及或者其他有实力的民间机构相关优惠政策；银保监会作为行业主管部门，督促指导商保机构简化理赔手续，方便群众结算，加强商业健康保险监管，促进其规范发展；探索深入商社合作机制；大力支持具有东营特色的普惠性商业医疗保险建立，切实提高群众参保率。

（二）做好DIP试点推进，在打造具有东营特色医保支付方式上持续发力

一是持续做好DIP医保支付方式改革。加快完善现行DIP支付体系，重点是对DIP运行中发现需要调整的政策性规定、病种分值等修订完善，对经办流程中不够流畅的环节进行优化整合。

二是探索医保支付方式支持中医药发展的新模式。通过拓宽中医日间病房试点范围、在DIP支付方式中引入“中占比”等支持系数、扩大中医优势病种范围等方式，打出医保支付方式支持中医药发展的“组合拳”。

三是积极支持全市紧密型县域医共体建设。在确保医保基金安全健康运行、方便群众看病报销的前提下，根据东营市紧密型县域医共体建设的整体要求，继续支持利津县在医保政策支持医共体建设中的探索创新，根据整体工作安排，出台全市医保政策支持县域医共体发展的指导意见。

（三）做好综合监管，在维护医保基金安全上持续发力

一是提升基金监管能力。充分运用智能监控、日常巡查、多部门联合检查、专项检查、专家审查等多种监督检查形式；制定监管培训计划，开展执法人员培训；通过购买第三方服务方式，加强基金监管力量。

二是建立完善“行纪”“行刑”衔接机制。建立医保基金使用违规线索向纪委监委移送机制，明确问题线索移送条件、范围、时限、内容等，建立顺畅协同的工作机制；完善行刑衔接工作机制，严格移交标准，规范移交程序，监督检查中发现基金使用违规行为涉嫌犯罪的，及时移交公安机关。

三是加大监督检查力度。建议各级医保部门要始终把维护基金安全作为首要任务，要高度重视国务院大督查反馈的定点医疗机构超标准收费、重复收费、不合理收费等问题，压实监管责任，通过严谨审核数据、审查信息，有力打击虚假、欺诈、骗保的个人和组织，提高惩治力度，保障监督检查的高压态势。

（四）做好惠民便民，在提升保障水平和服务效能上持续发力。

做好医保信息平台上线运行工作、医保经办基层基础工作、全面提速异地就医直接结算工作。不断扩大门诊慢性病、普通门诊统筹异地联网结算医疗机构数量，将门诊慢性病跨省联网结算作为推进重点，稳步进行。将医保业务员培训作为推行实施高品质队伍构建的重点，强化培训体系，提高医保经办队伍整体水平。