中医适宜技术在重症患者肠内营养不耐受中的应用现状

许可慧 吴丽红 王晓庆

重症患者能量消耗及代谢增加，有研究显示，重症患者营养不良发生率达30%～50%[1]。若肠道功能良好，应当尽早实施肠内营养，入住ICU 24～48 h即可实行[2-3]。肠内营养作为首选的营养支持途径，在提高患者免疫功能及促进疾病康复方面发挥着至关重要的作用[4]。肠内营养不耐受是指在肠内营养支持期间出现胃肠道不良反应症状，包括呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失，导致喂养暂停或中断。有研究表明，重症患者肠内营养不耐受发生率高达30.5%～65.7%[5-6]，影响患者康复，延长住院时间，增加经济负担[7-9]。目前药物治疗仍是干预肠内营养不耐受的主要措施，但药物的副作用及耐药性限制了其在临床的使用[10]。中医适宜技术又称为中医特色疗法，是在中医基础理论指导下的中医诊疗技术[11]。近年来，中医适宜技术以其廉价、方便、快捷、副作用小等特点在临床应用中凸显出独特的优势，尤其患者肠内营养耐受性干预方面疗效显著[12]。随着多学科协作模式的推进，以辨证施护、天人合一为基本理论体系的中医适宜技术在临床治疗中发挥的可靠疗效逐步得到医护人员及广大患者的认可。本文对中医适宜技术提升重症患者肠内营养耐受性现状进行综述，以期为临床护理实践提供参考依据。

1 肠内营养耐受性评估方法

肠内营养实施过程中，医护人员应每天对患者肠内营养耐受性进行评估，然而目前肠内营养耐受性评估缺乏客观、规范性的评估方法[13]，主要通过肠内营养使用前和使用中的胃肠道功能动态评估，如急性胃肠道损伤分级评分、胃残余量监测、胃肠道超声造影、腹内压监测、评估量表等方法。2012年欧洲危重病医学协会指南针对喂养不耐受综合征严重程度提出急性胃肠道损伤分级评分，是依据患者临床症状及病理生理结果等主客观指标，对胃肠道功能障碍进行评定分级及动态调整肠内营养供给[14]。中华护理学会成人肠内营养支持护理团体标准[15]中建议分次推注和间歇重力滴注前应检查胃残余量，但2016年美国危重症患者肠外与肠内营养指南不建议常规监测胃残余量，有研究证实[16-17]，胃管回抽胃内容物不能准确地评估胃残余量，并且增加营养不足的风险。有学者[18]建议可结合床旁超声及其他新技术、新方法共同监测以提高评估的准确性，这与吴白女等[19]对胃残余量监测研究结果一致。近年来，胃肠超声造影检查因其直观显现胃肠蠕动情况、结果准确、不易造成喂养中断等优点越来越多地应用于临床[20-21]，但张垚[22]研究提示，肥胖、病情危重及胃肠减压的患者不建议使用胃肠造影超声检查，以免增加病情加重风险，降低诊断率。有学者指出腹内压与肠内营养不耐受症状相互影响，在腹内压监测下进行肠内营养支持，可降低胃肠相关并发症发生率，提高肠内营养质量[23-24]，但该指标受膀胱灌注量及患者体位影响大，可通过腹内压和胃残余量联合监测，提高准确度[25-27]。有学者认为可采用科学、客观、实用的评估量表对肠内营养耐受性进行评估，如肠内营养耐受性评分表、肠内营养不耐受风险评估量表的使用，能更好地减少与医护人员相关因素所导致的喂养不足，降低肠内营养相关并发症的发生率，提高患者生存质量[28-30]。注意在评估量表进行临床实践前，应对相关人员进行培训考核，以确保评估结果的准确性。

2 中医适宜技术

中西医技术相互融合是当今医学发展的趋势，随着多学科协作模式的推进，中医适宜技术在重症患者肠内营养治疗中得到逐步应用[31]。目前临床研究主要采取穴位治疗、灸法及中药灌肠等方法对肠内营养不耐受进行干预，均取得较好的效果[32]。

2.1 穴位治疗

穴位治疗是指刺激相应穴位达到治疗效果，包括耳穴贴压、穴位贴敷、穴位按摩、穴位电刺激、皮内针以及穴位注射等治疗方法。中医学认为，“经脉所通，主治所及”，肠内营养不耐受相关症状通过循经取穴、辨证取穴的方法，选取任脉、手厥阴心包经、足阳明胃经、足太阴脾经循行部位中主治胃、肠相关穴位进行干预治疗，常用穴位有关元、内关、足三里、天枢、神阙、上巨虚、下巨虚、三阴交等体穴及胃、大肠、小肠、神门、皮质下、交感、三焦、脾等耳穴，诸穴合用，可达到疏通经络、调节脏腑阴阳、促进胃肠功能恢复、减轻肠内营养不耐受症状、降低并发症的功效。

2.1.1 耳穴贴压 耳穴贴压疗法是指采用质硬且表面光滑的丸状物贴压耳部穴位防治疾病的方法，在临床中应用于促进胃肠功能恢复。储倩倩等[33]运用耳穴贴压联合穴位按摩干预重症患者肠内营养腹泻治疗，结果证实，耳穴贴压能明显降低患者腹泻次数、腹泻量及肠鸣音次数，调节胃肠功能，有助于促进肠内营养吸收,缩短治疗时间。刘娜[34]在对老年重症脑卒中肠内营养支持患者实施中医辨证联合耳穴压豆,针对气虚血瘀型加分泌穴、肾、脾、心及神门等耳穴；针对阴虚风动型加心俞、肾俞、肝俞、涌泉等体穴；针对痰热腑实型加中脘、天枢、关元、内关、脾俞、胃俞等体穴；针对痰瘀阻络型加自下向上轻叩双侧膀胱经; 针对风火上扰型加涌泉穴体穴。结果显示，辨证干预联合耳穴压豆能有效降低肠内营养患者便秘发生率，缩短排便间隔时间，改善排便状况。郑燕云等[35]针对老年重症肠内营养患者胃肠道并发症行耳穴压豆干预，结果发现，患者呕吐、腹泻、便秘发生率明显下降，肠内营养达标状况好。以上三者干预对象均为老年重症肠内营养患者，且均证实耳穴压豆疗效显著，后期研究可将呕吐、腹泻等证型、严重程度进一步划分，实施中医辨证干预。

2.1.2 穴位贴敷 穴位贴敷是通过将中药制剂调和后敷于患处或经穴部分，通过刺激穴位及药物本身药力作用，达到刺激经气，通经活络、扶正强身的功效。石福霞等[36]运用甘油调和“自制消胀贴”对患者行神阙穴中药穴位贴敷治疗，结果显示，患者肠鸣音增加，肠蠕动增强，腹腔内压力减轻，腹胀症状明显好转，腹围较干预前明显下降。陈欣等[37]针对ICU患者脾肾阳虚证肠内营养相关性腹泻，在穴位贴敷的基础上通过采用子午流注法按时循经取穴，运用姜汁调和吴茱萸粉选取巳时、酉时于神阙穴行穴位贴敷，研究发现，观察组的24 h Hart腹泻计分、腹泻治疗疗效均优于对照组，腹泻干预时间明显缩短，具有良好的治疗效果。这与卢爱芬等[38]利用自制处方行穴位贴敷干预ICU患者脾肾阳虚证肠内营养相关性腹泻的研究结果一致。以上研究均证实穴位贴敷能有效降低肠内营养不耐受相关症状发生率，尤其是脾肾阳虚型腹泻，但在中药制剂选择方面存在差异性，尚未制订相应药物配伍规范。

2.1.3 穴位按摩 穴位按摩是以中医基本理论为指导，使用一定的器具或手法刺激局部或穴位，达到疏经通络，调畅脏腑功效的中医技术。赵吉会等[39]采用穴位按摩对ICU鼻饲后腹泻患者进行干预，研究结果表明，与对照组比较，观察组患者腹泻发生率及症状质量评分明显下降，对预防鼻饲肠内营养液患者腹泻在临床上具有良好应用效果。封爱婷等[40]将子午流注法联合穴位按摩运用于危重患者肠内营养胃潴留的干预中，结果证实，按照十二经脉气血流注的时间规律行穴位按摩, 相比非择时穴位按摩，减少了胃潴留的发生率, 增加了患者的每日肠内营养量,对改善胃肠蠕动有明确效果，但两组间血清白蛋白、前白蛋白无明显差异，说明穴位按摩不能在短时间内改善重症患者营养状况，后期可延长干预时间进行对比分析，进一步研究穴位按摩能否促进营养吸收运化及改善营养状况。

2.1.4 穴位电刺激 经皮穴位电刺激是将神经电刺激与传统针灸相结合形成的新型治疗方法，将特定的低频脉冲电流输入人体特定腧穴，刺激交感神经，以达到治疗作用。已有研究[41]证实，运用经皮穴位电刺激上、下巨虚穴位对于危重症患者早期肠内营养治疗有确切疗效，可降低恶心、呕吐、腹泻、便秘发生率,促进患者胃肠道功能的恢复，提高早期肠内营养耐受性。方娟等[42]通过经皮穴位电刺激作用于危重患者双侧足三里穴、三阴交穴联合肠内营养支持治疗，结果显示经皮穴位电刺激能逐渐提升喂养达标率，改善胃电起搏节律，有效调节胃肠平滑肌运动，减轻胃潴留，主要改善部位在胃体部，升结肠部部分改善，胃小弯、胃大弯、胃窦部均未发生明显改变，后期可扩大研究样本量，延长干预时间，进一步研究胃电图各部分恢复情况。目前该操作尚未制订统一的评价指标，穴位配伍及治疗参数设定未做进一步研究，使得经皮穴位电刺激在临床应用中受到一定的限制。

2.1.5 皮内针 皮内针是以各型针具，采用一定的手法，刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑机能。马柳一等[43]研究采用针刺足三里、中脘对重症急性胰腺炎肠内营养患者进行干预，结果显示，试验组腹胀、呕吐、便秘的发生率显著降低,但腹泻及胃肠道出血发生率无明显降低，说明该法主要作用为通里泻下、调畅气机、提高肠道运动能力，后期可对腹泻及胃肠道出血相关作用进一步研究。李丹等[44]通过选取内关、公孙、足三里、上巨虚、三阴交等穴位行针刺治疗干预经胃喂养患者胃肠动力及早期耐受性，研究证实针刺能促进胃排空，提高胃肠动力，疗效持续较药物治疗长久；但针刺治疗采用手捻针方法，刺激频率、幅度不定，刺激效果受操作者影响，并且该研究根据胃残余量调节喂养速度，干扰因素较多，客观价值存在争议，后期可进一步增加样本量、调整实验方法进行深入研究。

2.1.6 穴位注射 穴位注射是中国古老医学与现代医学结合的产物，是将药物注入穴位，通过针刺、药物及经络腧穴等作用，发挥综合疗效的一种治疗方法。张再重等[45]采用足三里穴位注射新斯的明干预重症急性胰腺炎患者早期肠内营养耐受性，结果显示，穴位注射可通过调节胃肠道激素分泌，改善胃动力，促进胃排空，减少胃残留量，降低恶心、呕吐、腹胀发生率，提高肠内营养耐受性。单娟等[46]的研究证实甲氧氯普胺穴位注射联合腹部按摩，能够降低肠内营养患者胃潴留、腹胀、呕吐症状的发生率，但干预初期两组患者胃残余量及腹围平均值未见明显差异，干预第7天干预组胃残余量及腹围平均值较对照组明显下降，由此可见，临床疗效受干预时间影响。胡苏[47]研究报道新斯的明穴位注射能增强胃肠道动力，肠内营养相关性腹泻治疗有效率高于对照组，腹泻持续时间和住院时间明显短于对照组，足三里穴位注射新斯的明对腹泻的临床疗效显著。目前穴位注射药物选择方面无明确标准，且无与肌肉注射对比疗效相关研究，后期可做进一步的探讨，以推广穴位注射疗法的临床应用。

2.2 灸法

灸法是以经络理论为基础，以灸材通过烧灼、温熨或熏烤人体体表相应穴位，借以灸火的热力和药物作用，达到治疗疾病和保健的目的。许玲等[48]对ICU脾肾阳虚证型患者采用附子理中丸合用艾条温和灸于神阙穴干预肠内营养腹泻症状，研究表明艾条灸联合附子理中丸可有效降低腹泻日均量，缩短腹泻天数，增加营养摄入量，体现温阳固摄止泻的中医思想。方云云等[49]将子午流注艾灸法应用于ICU肠内营养腹泻患者，选取天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交, 以子午流注理论指导取穴时间，选取卯时、巳时行艾灸治疗。结果显示，较常规艾灸治疗，子午流注艾灸法能够有效减轻腹泻症状，缩短腹泻病程，提高治疗有效率，利用艾叶与穴位协同作用，达到调脾气、益大肠、温腠理、驱寒邪的目的。

2.3 中药灌肠

中药灌肠，又称为肛肠纳药法，是将中药汤剂自肛门灌入，保留于肠道内，通过肠道黏膜吸收达到临床疗效的治疗方法。有研究[50]应用生大黄行灌肠治疗联合腹内压监测干预危重症患者肠内营养治疗，结果发现，生大黄中药灌肠可以降低危重症患者腹内压，减轻腹胀症状，降低喂养不耐受发生率。邱书瑾等[51]研究证实四君子汤联合大承气汤灌肠干预重症胃肠道功能障碍，可有效缩短胃液潴留天数，降低腹内压，减轻腹胀症状，较单一适用大承气汤效果更佳，原因可能为联合使用两种中药,既峻下热结, 又益气健脾。中药灌肠干预胃肠道不良反应无统一用药处方，后期可进一步辨证分型，扩大样本量研究，形成统一方剂，以便规范治疗。

3 小结

综上所述，早期识别肠内营养不耐受的风险因素并积极采取干预措施，对提高肠内营养耐受性尤为重要。近年来，中医适宜技术以其“简、便、廉、验”的特点在临床应用中凸显出独特优势，但其在肠内营养耐受性中的应用尚无统一的规范。如耳穴按压强度；穴位贴敷药物和赋型剂选择、贴敷时间；穴位注射针刺手法、针刺深度、药物选择、药物剂量及注射频率等方面均缺乏统一的规范。目前症状研究较少区分疾病证型，腹泻研究证型主要集中于脾肾阳虚证，后期可分证型辨证干预。另外，医护人员中医辨证能力参差不齐、操作流程缺乏规范，可能对干预肠内营养耐受性临床疗效方面产生影响。因此，今后应加强中医适宜技术干预肠内营养耐受性的规范化研究；同时，在评价指标体系与内在机制探索方面仍需进一步研究。