基于《内经》“逸者行之”探析“行法”在2型糖尿病中的应用

李萍 易文明

“逸者行之”出自《素问·至真要大论篇》:“劳者温之……损者补之……结者散之……逸者行之。”[1]内伤虚损或虚劳可直接损伤五脏,需使用温补之药。而过逸则首先影响气血,导致气血运行缓慢或阻滞但因未到积滞不通的程度,治疗尚不需要温补或攻下,而是根据气血运行的情况,疏通引导而行之,使气血运行通畅。生活方式过逸可以影响气机,五脏的气机具有脾主升、肺主肃降、肾主藏的特点。过逸会导致人体气机异常,脾不升则膏汁津液下泄,治疗宜升提气机。肺失清肃,虚热内生,治宜清降;肾失封藏,则津液下泄,治宜固阴。

1 从气血角度论治糖尿病的依据

1.1 糖尿病存在气机郁滞病机

传统观点认为,禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等是导致消渴的原因。而在临床观察中,现代2型糖尿病的主症大多为肥胖、疲乏,“三消”症状并不突出,饮食失节、缺少运动成为2型糖尿病的主要诱因,这些不良习惯引起的五脏气机的异常是糖尿病产生的始动因素。

疾病的发生离不开气机的异常,升降出入对人的影响是全身性的。人体的精气血津液都遵循着升降出入的规律。如吴昆[2]在《医方考》中说:“升降出入,法乾之行健不息,使气无留滞,斯无痛苦。”升降出入正常,则人体无病。唐笠山[3]在《吴医汇讲》中进一步说:“此升降出入四字,为一生之橐龠,百病之纲领。”升降出入的异常是百病之端。基于此,倪英群等[4]从气机“升降出入”理论认识糖尿病,提出其病机存在气机升、出不足,降、入有余的表现。

糖尿病患者脾胃气机壅滞,运化减慢,水湿留滞,蕴而化热,长期的摄入过多,消耗少,加重气机运动负担,气机滞涩,体内代谢减慢,从而造成血糖的升高。如潘善余[5]发现对糖耐量异常患者使用健脾化湿清热化导滞治疗后可有效减缓病情的进展。脾胃为气机之枢纽,脾胃气机受损进一步引起全身气机的郁滞。肝主一身气机,临床研究亦表明肝郁气滞在糖尿病证型中具有较高的比例,疏导行气治疗糖尿病往往有良好的疗效[6]。

1.2 糖尿病存在气血瘀滞病机

瘀血和高血糖状态相关,裘黎明[7]说:“糖尿病代谢紊乱主要表现为气血津液代谢失常,糖尿病在发生、发展全过程中其血液均处于高血糖和高凝状态,与瘀血关系甚为密切。”从中医上来讲,高血糖体现的是“升降出入”失衡,过量的糖没有被有效的利用和代谢而堆积在体内,成为“瘀”。文启友等[8]也提出瘀血的本质是体内津液代谢障碍的产物,并提出在化瘀的同时佐以利尿,给邪以出路,提高疗效。

气行则血行,血液的运行需要气机的推动,气虚推动无力致瘀,气滞血行受阻成瘀。此外糖尿病患者阴虚煎灼津液,血液黏稠亦可成瘀。瘀血的存在会加剧气机的阻滞,进而加重病情的进展。正如临床大家祝湛予所说:“瘀血形成之后阻滞气机,使津液失于敷布,加重糖尿病病情而出现多种晚期合并症和并发症。”[9]

1.3 “热”和气血的关系

脾主升,生活方式过于安逸,会使脾气机不展,进而脾气受损。李东垣[10]指出,中虚气陷,则阴火乘虚上冲。糖尿病患者脾气虚弱,气机当升反降,致阴火上冲,而出现一派热象。血虚也可生热,李东垣[10]《兰室秘藏》曰:“足阳明胃主血,热则消谷善饥,血中伏火,乃血不足也。”在清热的同时,注意不伤及阴血,阴血充足才能制火。肾阴不足时,也会有盗汗、口角糜烂等热象,从六经而言,不同经的气血偏盛是不同的,正如《灵枢·血气形志篇》:“夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血。”[11]气为阳,血为阴,气胜血则热。根据其气血特点,太阴脾虚常伴阴液不足,常生虚热,阳明胃病多实热,少阴肾病多虚热。血不足则失于制约火气,故而生热。从这一角度来讲,糖尿病的热象在整个病机里为“标”,调整气机、气血,恢复脏腑功能为本。

2 “逸者行之”与行法

“逸”在古代具有病因和病名的双重属性。张从正曰“饥饱劳逸,人之四气”,指出过逸是与过劳相对的病因。罗天益[12]《卫生宝鉴》“风寒暑湿,饥饱劳逸,内外八邪”,将“逸”归于八邪之一。《内经知要卷下治则》:“逸,即安逸也……过于逸则气脉凝滞。”[13]指出了过逸引起过逸引起气机和脉络的瘀滞。《伤寒直格》说:“劳逸,非奔逸之逸,乃逸豫怠惰而生病也,逸者行之,使气血运行也。”[14]指出劳逸生病的原因和治法。亦有一些医家提出了“逸病”的概念,如清代陆懋修[15]说:“凡人闲暇则病,小劳反健,有事则病反却,即病亦若可忘者,又有食后反倦,卧起反疲者,皆逸病也。”介绍了“逸病”活动后减轻,休息后加重的特点,这也是气机不畅的表现。

行法是针对气血运行异常的一种治法。如上所说,过逸引起气机不畅、气血运行缓慢甚至阻滞。现代医家陈潮祖[16]说:“气血津液是凭借着流通的形式,达到摄纳、生化、输布、外泄目的,如果气血津液流通不利,即可形成气滞、血瘀、津凝、液结。”气血津液的流通不利是百病之源。行即调畅气血,如《素问·至真要大论篇》说:“必先五胜,疏其气血,令其调达,以致和平。”将调达气血作为治病的重点。陈潮祖[16]进一步指出“五脏六腑宜通”的治则,强调五脏之治,其要在通达气血。

值得指出的是,《伤寒直格》提出“久逸宜导引宣其积滞之气”[14],指出逸病日久,会有积滞之气,这与《内经》“除陈气”治疗消渴病的观点暗合。

3 “行法”可改善糖尿病气机郁滞

3.1 解诸郁,消滞气

依前述,久逸则产生积滞之气,和《内经》“除陈气”的思想吻合。现代医家认为陈气乃郁积陈腐之气,凡是引起积滞之浊气,如痰湿、湿热、糖毒等,均可引起血糖升高,均为陈气。故“除陈气”为改善郁滞,祛除体内代谢产物堆积的一种治法。如芦少敏主任医师根据“除陈气”的思想,在兰草汤的基础上自拟加味兰草汤[17],醒脾的同时疏理肝气,使气机调畅,推陈出新。吕久省[18]在“除陈气”思想的指导下,从痰湿出发自拟祛湿复胰汤(太子参、苍术、藿香、佩兰、石菖蒲、玄参、茯苓、黄连、丹参)治疗肥胖型消渴病。周仲英则从热郁立论,提出糖尿病患者存在湿热、瘀热、燥热病机,在治疗主张清三热,常用药如知母、桑白皮、地骨皮、天花粉、黄柏等[19]。一些医家亦重视糖尿病的食郁病机,在处方中常常加入焦三仙、鸡内金等提高疗效。张俊玲等[20]的研究结果表明消食助运方联合利拉鲁肽对2型糖尿病合并肥胖的疗效优于单用利拉鲁肽,也证明了消食法在糖尿病治疗中的作用。

总之,糖尿病患者在脾郁、肝郁的基础上,引起水谷精微的运化和代谢障碍,进而产生食郁、痰郁、湿郁、热郁等,由于患者体质、生活环境及病程所处阶段的不同,可能久之脾胃之气受损,则郁滞更甚,如此形成恶性循环。在治疗上当重视“郁”的病机,随证加减。气郁较甚者选用香橼、青皮、香附等,火郁甚者加栀子,痰郁甚者加瓜蒌、竹茹、半夏等,食积者加入焦三仙,湿郁者加入苍术、藿香、佩兰等。

3.2 益气升提,枢机得运

饮食为脾所运化,嗜食肥甘厚味,过用则伤脾,体质强盛者表现为运化减慢,脾气壅滞,素体本虚者则有脾陷而不升之患。脾虚升清无权,脾气下陷而膏汁下流,水谷精微不能为人体所用却从小便流出,故小便频多浑浊而味甜,脾虚津液不能上承则口干口渴。清代医家高鼓峰[21]在《医家心法》中说小便本咸而反甜是土味下泄的表现。现代医家张云保等[22]也说糖尿病的气机变化为降出大于升入,即被吸收、利用的水谷精微减少,不能被利用而从小便排出的增多。中西医结合大家张锡纯提出升提气机,健脾补胃兼以收敛固涩治疗消渴之大气下陷证[23]。临床上,运用黄芪类方升提气机,治疗糖尿病及其并发症,取得良好的疗效。杜梦梦等[24]在临床研究中也发现,对于消渴病患者出现“大气下陷”之表现者,如“有咽干作渴者,有常常哈欠者,有肢体痿废者,有食后易饥者,有癃闭身肿者……”,以升陷汤益气升提固本,效果较好。张云保等[22]进一步提出治疗糖尿病应以升阳健脾为轴,随其有余不足,灵活运用。

升提气机一般以升陷汤、补中益气汤较为常用,黄芪、柴胡、升麻为主药,在应用之时要注意有无阴虚,以免损伤下焦气阴。

3.3 补益脾肾,恢复脏腑功能

即通过补益的方式使脏腑气机恢复。五脏功能的发挥依赖气血阴阳,若气血阴阳不足,脏腑气机阻滞,则不能发挥应有的作用。饮食不节、缺乏运动的生活方式,最容易损伤太阴脾气,因太阴多气少血,故太阴病常气阴两虚。脾主升,气阴不足,不仅导致运化障碍,还会导致津不上承,而生口渴,此时若见渴即清热,不仅不能使症状缓解,反而清热药会进一步损伤气阴,加重症状。一些患者出现腹胀为脾虚气机郁滞所致,若单纯行气则会进一步伤气,导致脾的运化功能更加受损,血糖更加难以控制。此时宜健脾益气使脾的气机通畅。

肾主水,水精之能四布,五经并行,赖于肾阳将其蒸化为气,才能随其卫气敷布全身。太阴病日久累及少阴,阴液更加不足,阴损及阳,肾阳衰惫。阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱而致小便频数。治疗宜温补肾阳,固护下焦。尤其老年糖尿病患者更应重视补肾,如陆文正抓住老年患者肾虚失固的病机,采用补益固肾之法治疗,疗效显著[25]。

值得注意的是,脾肾不足是老年糖尿病患者的常见病机,但在补益的同时要注意慎用苦寒或攻伐的药物。老年患者常常合并很多疾病如血脂、血压高等,现代药理研究的一些单味药具有降糖、降脂或降压的效果,但这些药中不乏苦寒之品,在应用中应注意根据患者的病机、体质决定是否应用以及应用时的剂量或配伍,以免进一步损伤脾胃或元气。

4 “行法”可调节糖尿病之气血瘀滞

4.1 调节情志,改善焦虑抑郁

《内经》“百病皆生于气”,肝主一身气机,气机调畅离不开肝气的舒畅。现代人精神压力大,又久坐不动,肝气易郁,庞国明等[6]提出“因郁致消”,强调了情绪抑郁在糖尿病发病中的重要作用。此外糖尿病患者更容易合并抑郁状态,不利于后期的治疗,即刘娟等[26]提出的“因病致郁”。一方面,在对糖尿病患者的治疗中,应重视对其情绪的调节及疏肝药的应用,另一方面对于糖尿病合并抑郁状态者要积极干预,发挥中医心身同调的优势,如李益萌等[27]研究发现芪参通络解郁方对2型糖尿病合并抑郁患者安全有效。

4.2 活血化瘀通络,推陈出新

瘀血病机在起病之初就已存在,如患者多见口干症状,《金匮要略》“病人胸闷,唇萎,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血”[28],口干也是瘀血的表现。如唐容川在《血证论》中也说“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名为血渴”[29]。临床中患者若无明显虚象,脉象稍涩,出现口干口渴,即可加入活血化瘀药。赵进喜也提出瘀血贯穿糖尿病病程始终,在糖尿病初期即已存在。糖尿病气滞日久成瘀,血随气游行周身,瘀血可发生在全身各个部位。高彦彬教授从“络病”入手,以活血化瘀通络为法,选用丹参、水蛭、桃仁、红花等治疗糖尿病眼病、糖尿病肾病等并发症,取得了较好的疗效[30]。

临床发现,在活血化瘀的同时加入一些通络药,如藤类药:大血藤、鸡血藤、络石藤、清风藤,虫类药:全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫等,或辛香之品引经通络,如桂枝、薤白等可提高疗效[31]。

4.3 补气活血,防治并发症

糖尿病日久,气虚血瘀更甚,近年来有学者提出气虚血瘀是糖尿病并发症的重要病机,气虚为本,血瘀为标。临床常用大剂量的补气药配伍活血化瘀药物,补气以促进血液运行,如国医大师吕仁和常用黄芪与红景天配伍,补气活血[32],防治血液留滞成瘀。赵进喜用“破血消徵,益气活血”治疗糖尿病肾病[33]。补阳还五汤作为补气活血的代表方,现代研究表明其可以改善血管内皮损伤,改善血管动脉硬化,促进血管新生,改善低灌注等[34]。一些医家也提出对于糖尿病周围神经病变气虚血瘀证采用黄芪桂枝五物汤加减补气活血,效果较为满意。现代研究亦证明了黄芪桂枝五物汤在调节患者的神经传导速度,改善血液流变学等方面的作用[35]。

5 小结

糖尿病并发症众多,波及全身,究其本质,乃气机紊乱,气血津液郁滞,脏腑损伤所致。正如陈潮祖[16]所说:“百病皆生于气血的盈虚通滞。”过逸首先影响脏腑气机,气机受阻,气血津液郁滞,日久影响脏腑功能,脏腑受损则气机阻滞更甚,如此形成恶性循环。这与2型糖尿病病程特点相吻合。气机紊乱为2型糖尿病的早期表现,在这一阶段进行干预调节脏腑气机与气血津液,并在糖尿病治疗全程关注其气血津液的运行和代谢功能,或可为治疗糖尿病的管理与治疗提供一些新思路。