不同体质指数肥胖症病人行腹腔镜袖状胃切除术后效果分析

张卓伟，徐 娟，孙翔飞，杨 昆，张轩萍

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西白求恩医院

据世界卫生组织统计，在1975 年—2014 年近30多年内全球肥胖人口数已超过6 亿人[1]，已成为日益严重的流行病。肥胖已成为导致疾病发生的十大危险因素之一[2-3]，肥胖伴有的并发症如糖尿病、代谢综合征等可通过药物进行控制，但其长期效果难以维持。随着医学的不断发展，减重代谢手术已成为治疗肥胖症及其相关合并症的重要手段[4-5]。但对于不同体质指数（BMI）的肥胖症病人术后的获益效果仍需要进行持续研究[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年7 月—2020 年7 月山西白求恩医院减重代谢外科收治的107 例肥胖症或肥胖合并2 型糖尿病病人的临床资料，其中男42 例，女65 例。纳入标准：BMI≥40 kg/m2；BMI＞35 kg/m2且合并肥胖相关共存疾病，如2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高脂血症、肥胖低通气综合征、Pickwickian 综合征、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、假性脑瘤、胃食管反流病、哮喘、静脉淤滞病、重度尿失禁、严重影响日常活动能力的关节炎等；按照国际糖尿病联盟（IDF）推荐的亚洲人减重手术指证，符合BMI 为27.5～32.4 kg/m2，且有难以控制的2型糖尿病、代谢综合征者等合并症[7-8]。排除标准：明确诊断为非肥胖型1 型糖尿病；以治疗2 型糖尿病为目的的病人胰岛B 细胞功能已基本丧失；妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。所有病人根据BMI 分为低BMI（BMI≤35 kg/m2，42 例）和高BMI（BMI＞35 kg/m2，65 例）两组，两组病人的临床资料比较见表1。所有病人术前均签署手术知情同意书。

表1 两组病人资料比较

1.2 手术方法 病人取头高足低位，脐上1.0 cm 置入10 mm 一次性Trocar穿刺入腹，放入腹腔镜，脐上10 cm偏右侧置入1.2 cm 一次性Trocar，脐上10 cm 左侧锁骨中线处置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔，剑突下置入无损伤钳遮挡肝左叶。沿胃大弯，一次性超声刀紧贴胃壁组织离断网膜组织，上至贲门His角左侧1.5 cm，下至距幽门4 cm 处。经口放置直径约1.2 cm 胃管，距幽门5 cm 处，使用腔镜下一次性直线切割闭合器紧贴胃管切除大弯侧胃组织，订舱5 个直至胃底，使残余胃腔呈管状约100 mL，使用倒刺可吸收线连续浆肌层缝合切缘。取出标本，放置引流管，关腹结束手术[9-10]。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 入院评估和检查 测量身高、体重、腰围、臀围等指标，计算BMI；了解病人的饮食习惯及用药情况；完善术前检查，多学科会诊制订合理的诊疗计划和治疗方案。

1.3.1.2 饮食、营养管理 ①纠正进食习惯：采用低脂、低能量减重饮食（能量800～1000 kcal/d,1 kcal=4.18 kJ），鼓励病人尝试少量多次进食，增加餐次至每天5 餐或6 餐，以适应术后容量限制状态下的进食方式。术前2 周禁烟酒。②普养评定和营养干预：肥胖症者常合并维生素、微量元素及蛋白质不足或贫血，应在术前进行营养评定和营养干预，调整营养不良及过氧化状态。③术前1 d 采取流质饮食以降低吻合口感染风险。④术前合理控制血糖和血压，遵医嘱协助病人合理使用降糖药、降压药，从而降低手术难度，对于合并2 型糖尿病的肥胖病人，术前应采用糖尿病综合治疗方案达到血糖控制目标[11]。

1.3.1.3 心理护理 保证充足的睡眠，做好沟通，给病人讲述手术的方法、疗效及术前术后配合知识，使病人保持良好的心态。

1.3.1.4 适应性训练 ①呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽，每日3 次，每次10～15 min；②锻炼床上大小便。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 做好气道护理 肥胖病人术后更易发生气道梗阻和低氧血症，故应严格管理气道。术后给予病人低流量吸氧，如痰液较多时，指导病人有效咳嗽方法，排出痰液，减少肺部感染的发生；对于术前有睡眠呼吸暂停综合征病人，术后要密切观察病人呼吸频率、节律的变化，避免病人长时间仰卧，保证呼吸道通畅。

1.3.2.2 病情观察 ①术后常规监测呼吸、心率、血压及体温变化；持续低流量吸氧；合并高血压的病人应控制血压＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并糖尿病的病人应监测血糖变化，防止低血糖发生；重度肥胖病人，监测血清肌酸激酶水平和尿量，以排除横纹肌溶解。②伤口及引流管的护理：术后观察腹部伤口敷料的情况；保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性状和量。

1.3.2.3 并发症的观察 ①切口感染：由于2 型糖尿病病人的皮肤容易发生感染，因此应保持病人皮肤清洁，注意观察病人的体温及伤口愈合情况。严格执行各项无菌操作，加强营养支持。②吻合口瘘：观察病人腹痛、腹胀、腹膜刺激征发生情况，注意与伤口疼痛区别。观察有无高热、心动过速症状，观察引流管内有无胆汁样、黄绿色胃内容物。③术后出血：注意观察病人的脉搏、呼吸、皮肤色泽等情况，注意引流液的变化。④胃排空障碍：病人术后容易发生呕吐、恶心等症状，需做好对症治疗，如给予胃动力药物或正确的饮食等。⑤营养不良：由于病人术后胃容积及胃酸减少，不当饮食可致营养不足，遵医嘱指导病人术后补充维生素、蛋白粉等。

1.3.2.4 饮食护理 ①营养素补充：建议每日水分摄入量应＞2 000 mL；建议每日蛋白质摄入量为60～80 g；建议术后病人常规服用多种维生素和微量元素制剂。病人术后早期（如3 个月内），建议全部以口服咀嚼或液体形式补充多种维生素和微量元素制剂（每日2 次）。告知病人进食原则，注意戒烟戒酒，不宜摄取咖啡、浓茶、辛辣、刺激性食物，控制零食摄取并按计划遵医嘱用餐。如果进食后出现呕吐、腹胀或腹痛时立即停止进食，并退回到上一阶段饮食，如果症状持续或加重，应立刻就诊。

1.3.2.5 运动训练 术后1 个月视情况开始规律运动，以有氧运动为主，如走步、健美操、游泳、骑自行车等。目标运动时间为每周300 min，最低运动时间为每周150 min。每周最好进行2 次或3 次力量训练；3 个月后视情况进行腹部训练。

1.3.2.6 心理护理 为病人提供学习资源，让其学习减重手术的相关知识；参加减重手术病友会，从成功的病友案例中得到鼓励，对减重充满信心。

1.3.3 术后随访 医护人员均在两组病人术后1 个月、6 个月完成随访检查。所有病人术前接受多学科会诊，完善相关检查并评估手术风险及获益。病人术后第2 天逐步开始饮水，服用多种维生素和微量元素制剂，医护人员于术后1 个月、6 个月采用门诊、电话或网络通信等方式进行随访，对病人的饮食和运动进行健康教育指导。

1.4 观察指标 ①比较两组病人手术前后体重相关指标，如术后1 个月、6 个月体重和BMI。②糖代谢相关指标：术后1 个月、6 个月空腹血糖、糖化血红蛋白。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。定性资料用例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体重相关指标比较 术后病人随着体重的降低，其BMI 也随之下降。见表2。

表2 两组病人体重相关指标比较（±s）

表2 两组病人体重相关指标比较（±s）

组别低BMI 组高BMI 组t 值P例数42 65体重（kg）BMI（kg/m2）术后1 个月72.8±10.2 98.4±18.5-8.191＜0.001术后6 个月67.4±8.6 85.1±15.9-7.446＜0.001术后1 个月27.6±3.1 35.3±3.6-11.394＜0.001术后6 个月22.2±1.9 30.3±4.2-13.550＜0.001

2.2 两组病人糖代谢相关指标比较（见表3）

表3 两组病人糖代谢相关指标比较

3 讨论

3.1 高BMI 组病人的BMI 和空腹血糖变化 本研究结果显示，腹腔镜袖状胃切除术后病人的减重效果明显，尤其是高BMI 组病人。因高BMI 组病人BMI 值大，短期内体重和血糖下降迅速，但6 个月后两组的血糖相关指标比较差异无统计学意义。这一结论与国外的一项队列研究结果[12]一致。

3.2 低BMI 组病人的BMI 下降接近理想水平 本研究中低BMI 组病人的BMI 值为27～32 kg/m2，大多因为对自己的形象不满意影响自己的生活而行手术治疗，术后病人多降至理想BMI 值，其血糖也维持在正常水平[13-14]。

3.3 术后病人的心理变化 肥胖症不仅给病人的外在形象带来困扰，而且还影响到病人的心理。Keshet等[15]研究显示，合适的护理方式可显著减轻病人疼痛和焦虑。在本研究中，多数病人因肥胖而自卑，有病人甚至不愿出门，怕看到别人用异样的眼光看自己。腹腔镜袖状胃切除后的病人，在减重、降糖达到理想效果的同时，也找到了自信[16-18]。

3.4 术后效果不佳病例分析 3 例病人的手术效果不理想，未达到理想体重。分析原因可能为病人出院后依从性差。3 例病人为30 岁以下女性，文化水平为高中或专科，自律性差，手术后1 个月未达到理想体重，病人心理落差大，从而遵医行为差，生活不规律、继续暴饮暴食；此外，病人的BMI 值处于临界值,病人术后未达到病人的心理预期值，这也是绝大多数病人未达到理想效果的原因[19]。3 例病人中1 例合并多囊病人卵巢综合征、1 例合并甲状腺功能减退、1 例由于有变异性哮喘使用激素，该3 例病人激素紊乱导致代谢紊乱后，手术效果欠佳。而以往报道的常见术后胃食管反流和脾动脉假性动脉瘤在本研究中未发现[20-21]。

4 小结

肥胖病人是一个特殊群体，随着代谢外科的发展，医护人员更需要将营养、心理等多学科联合在一起形成多学科团队共同为病人提供更优化的治疗方案。腹腔镜袖状胃切除术作为一项有发展前景的手术方式，其手术远期临床应用价值有待于进一步开展大样本、长时间的前瞻性研究，尤其是低BMI 组病人[16]。本研究结果显示，腹腔镜袖状胃切除术病人在术后的6 个月时间里，减重、降糖效果显著，对于东方人的向心性肥胖所带来的合并症，其手术后的效果非常明显。但本研究为小样本回顾性分析，减重术后病人的随访时间短，研究结论可能存在一定局限性。