新医改形势下医院质量管理体系的问题与对策

石朝凯，王易林，徐宏，张先祥

重庆大学附属三峡医院 质控部，重庆 404000

引言

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，分级诊疗和医药卫生信息化建设已全面推进[1]，并且在此次新冠疫情的防控中起了重要作用[2]。近年来，人们基本医疗卫生服务的可及性、就医体验得到持续改善，但是面对医疗模式转变及健康需求的增长，我国医疗体系在整体上仍存在医院管理质量参差不齐的问题[3]。党中央通过“健康中国”“质量强国”战略，将卫生健康、医疗质量上升到国家战略层面，这为卫生健康事业指明了方向，也对医院质量管理提出了更高的要求。

为提高医院整体质量管理与医疗服务水平，国家相继发布了多项相关政策。2016年中央审议通过的《“健康中国2030”规划纲要》[4]指出，以人民健康需求为中心，建立立足现代化、符合自身特色的医疗质量管理体系，建立信息化监管与控制平台，持续改进医疗质量与安全。医院质量与安全管理是医院管理的核心内容，是当今社会关注的焦点问题。目前，国内多数医院已建立了医院管理三级质控体系，有效促进了医疗质量与安全的提升[5-6]。在新形势下，面临挑战如何把握发展实际，医院需要探索出一条符合医院实际的质量管理模式。我院作为三峡库区唯一的大型三甲集团化公立医院，切实深化医改要求，确保“健康中国”战略落地，保障库区人民健康，科学规范的质量管理保障已迫在眉睫[7]，加强医院质量与安全管控已是大势所趋。我院自2013年成立质控部，逐步完善了医院质量与安全管理体系，建立健全了三级质控管理制度。

1 存在问题

（1）医疗质量管理评价指标体系不完善。目前，国内各级医院均在建立医院质量管理体系，但是尚无完善、统一的医院质量评价体系，且常存在考评指标过于简单、主观性强，难以量化的问题等[8]。各综合医院提出了较多数量的医疗质量评价标准体系，与我院的契合度不高，无法直接移植到我院的实际工作之中。

（2）信息化质控水平较低，缺闭环式、全流程信息化监控管理。随着医院信息化建设的逐步推进，信息系统的时效性、及时性对医院质量管理环节的实施尤为重要。现代化医院质量管理的科学化、规范化，离不开医院信息化的支撑。我国公立医院的信息化普遍跟不上医院规模化发展进程[9]。当前，我院医院质控管理信息化程度有待完善，尚需大量资金投入信息化、智能化。

（3）一级质控能力及水平薄弱。传统质量管理模式中，各级质控相对分离，缺乏互动机制，导致沟通不畅，管理水平不一，尤其是一级质控能力及水平薄弱[10]。薄弱因素主要体现在以下几个方面：① 科主任是科室质量管理的第一责任人，部分科主任缺乏监管意识，主动质控意识不强，不能发挥质控工作的主观能动性；② 十八项医疗核心制度[11]是医疗环节管理的重中之重，执行过程不到位容易出现质量漏洞，造成严重医疗风险及安全隐患；③ 部分科室质量依赖医院层面《千分制综合管理考核细则》监管和考核，科内无一级质控监管考核制度；④ 一级质控管理执行难以落地，尤其是十八项医疗核心制度执行过程不到位、科内监管考核力度不大、流于形式；⑤ 欠缺现代医院管理知识理念，质量管理工具学习和运用能力有限，以经验管理为主，一级质控管理能力较薄弱。如何建立长效机制，在不影响临床医疗工作的前提下，提高一级质控积极性和管理效率是当前医疗质量控制普遍面临的问题。

（4）对存在问题无持续改进。少数科室因业务繁忙、质量意识淡薄、重视问题不够、分析问题缺科学工具、不会使用戴明环等原因，对找出的问题不重视；对于没有解决的问题，没有持续改进解决。

（5）医院质量管理培训不足。医院质量管理培训对于提升管理人员专业质控素养、质控意识具有重要意义[12]。访谈发现，各级质控人员业务学习、质控培训工作参差不齐，培训频次、形式、内容、方法等都存在亟待改善的问题，这些问题会直接影响质控培训效果。医务人员缺乏质量管理培训，对质量管理工具认知水平较低，存在理论知识掌握不充分、操作方法不熟悉等不足。质量管理工具应用缺乏卫生行政部门、医院职能部门等的倡导与支持，推动力度小，整体应用率较低。

2 改进方案

2.1 建立科学的质量管理控制体系，完善全面质量管理顶层设计

为确保了医院质量管理体系的建立及有效实施，须完善全面质量管理的顶层设计及相应组织构架。为细化质控体系落实，我院成立质控部之后，内设发展研究室、病案统计科、品质服务办等机构，分设医疗、医技、护理、院感、行政后勤5个质控管理小组。

三级质控是医院质量与安全管理的决策层，二级质控是控制层，一级质控是执行层，各科室质控小组负责科室全面质量管理的执行、反馈与持续改进。建立科学、严谨的质量管理体系是保证医院质量安全管理的有效措施[13]。我院发布了《医院质量与安全管理组织体系》文件，建立健全了三级质控体系，质控部设置1个医院质量与安全管理委员会，13个专业委员会及各个临床科室一级质控小组，形成了三级质控网络体系，确保了医院质量管理体系的组织构架（图1）。

图1 医院质量管理体系组织架构

2.2 构建科学质量管理评价体系

完善的医院质量与安全管理体系应形成科学的质量管理指标评价体系，这有利于新形势下医院功能及管理方式的转变，实现科学化、规范化管理。通过质量管理评价指标体系，来评判医院质量管理各流程的科学性，诊疗过程的规范性，医院发展的可持续性。因此，我院质控部在文献回顾的基础上，采用专家咨询、层次分析的方法，构建了基于“结构-过程-结果”[14-15]的医院质量管理评价指标体系。结构质量包括医疗服务能力和医院信息建设；过程质量包括医疗过程、医疗服务效率、医疗治疗管理培训；结果质量包括医疗技术质量、医疗费用、医疗效率、患者满意度。该体系包含一级指标3个，二级指标9个，三级指标24个（图2）。

图2 医院质量管理评价体系

2.3 加快医院信息平台建设，推行信息化质控手段

采用信息化质控管理方法和手段能产生良好的社会效益和经济效益[8]。医务人员缺乏质量管理工具的培训，对质量管理工具的认知水平整体较低，存在理论知识掌握不充分、操作方法不熟悉等不足[16-17]。医院的信息化、数字化建设是一项庞大的系统工程。我院以智慧医院建设为契机，致力于推动医院信息化建设，基于资源整合、信息共享原则，建立以电子病历为核心的数据中心（图3）。在医院医院信息系统、检验信息系统、影像存储传输系统、放射信息系统、临床电子病历系统信息系统的基础上，加大信息化质控投入，加大质量管理工具的宣传力、推进度，组织开展各级各类培训，推动医疗机构质量管理工具实施，实现医院管理科学化、规范化、精细化转变。我院一期信息化建设主要为临床信息化，以满足和支持临床业务为主，二期信息化建设已经提上议程，医院将逐步实现管理信息化，以支持医院管理业务为主，涵盖闭环式、全流程质控信息化平台等。

图3 医院信息平台建设

2.4 加强科室一级质控，强化主动质控意识

一级质控是科室管理的核心，是三级质量管理体系中最重要环节，也是最薄弱环节。本次走访6个科室现场查看资料、深度访谈医护人员、患者及家属30余人，全院发放回收问卷337份，围绕如何改善一级质控管理能力及水平专题调查，了解科室一级质控管理现状、组织架构、管理模式、存在问题、持续改进情况，收集、汇总、分析科室一级质控管理中存在问题，便于PDCA持续改进。针对存在问题，探索、创新、提出具有建设性价值的改进建议及对策。

质控工作的重点是科主任要有科学的质控思维，去发现问题，解决问题：① 科主任应采用科学的质控思维改进质控工作，重视质量管理项目开展、管理工具合理运用，采取TQM、QCC、精益思维、6S、六西格玛管理、绩效改革等科学手段，变被动管理为主动管理，加强科室一级质控管理，规范医疗服务行为，切实保障医疗安全；② 科室将贯彻与落实《医疗质量管理办法》作为头等重要任务，确保质控工作取得实效；③ 转变意识态度、调整工作思路、改进工作方法，完善科内全面质量管理顶层设计，加强一级质控制度建设、科内公示、全员告知，实现质控活动全覆盖，确保时时有质控、事事有质控；④ 质控结果要定期通报、奖罚分明，与个人绩效、评先评优、职称职务晋升等直接挂钩；⑤ 积极开展科内质量管理的意识教育，强化职工四个意识“质量重视意识、行为规范意识、主动质控意识、科内监督考核意识”，让职工严格以各项操作规范和指南要求自己，以严谨的工作态度约束自己，加强科内自我监督考核意识，把质量贯穿到全部工作的全过程；⑥ 建立科学有效的专科多维度质控指标监测体系，制定科内质控考核细则，加大考核力度，细化责任，持续改进，加强质控业绩展示及经验交流分享。

2.5 开展医院质量管理培训，提高医务人员质控意识

欠缺现代医院管理知识理念、质量管理工具学习和运用不佳，是医院质控管理尤其是一级质控管理能力较薄弱的重要原因。经调查发现，医院62.91%的人不太熟练使用质量管理工具，3.56%的人完全不会使用质量管理工具；83.68%的人希望医院能够加大质量管理培训，让员工学习到质量管理工具的使用方法。我院通过开展多形式、多渠道的培训（如专家讲座、院内管理知识培训、外派学习、继续教育等），推广现代医院管理知识及质量管理工具实践教学，加强医护人员的质控意识，明确医院质量与安全管理的重要性。同时通过开展医院质量管理培训，也能满足员工自身职业发展需求，培养符合新形势、新发展要求的高素质人才。

2.6 建立患者及家属第三方监督执行

医疗质量是医院发展之本，也是医患矛盾的焦点[18]。十八项医疗核心制度是医疗业务管理的基本内容和环节质量管理的核心。建议以落实十八项医疗核心制度为重点，制定科普漫画版十八项医疗核心制度，并科内上墙公示，便于患者及家属监督提醒。譬如三级医师查房制度，患者可通过科普漫画版十八项医疗核心制度明晰主任医师查房次数，让患者及家属第三方监督执行，形成质量倒逼监督机制。

3 实施效果

医院质量管理及评价体系的实施提高了医院质量管理能力，医院业务量逐步提升。经Spearman秩相关分析，医院质量管理及评价体系与医院门诊人次、出院人次、手术台次、诊断相符率、患者满意度与呈正相关，与不良事件发生率、药占比、医用耗材占比、平均住院日呈负相关，见表1。

表1 医院质量管理水平与医院业务量相关性

由图4可看出，我院2015年—2019年五年门诊人次平均增长率2.61%，出院人次平均增长3.66%，手术台次平均增长5.72%（图4）。通过对诊疗过程监控，我院诊疗水平和医疗服务水平逐步提升，不良事件发生率下降2.2%，诊断相符率提升3.1%。在质量管理体系推动下，医院质量缺陷千分制考核扣分下降3830分，同比下降37.7%，药占比下降2.5%，医用耗材占比下降1.7%，平均住院日下降1.3 d，住院费用下降0.1%，患者满意度提升至98.6%（图5）。

图4 我院质量管理及评价体系的实施效果

图5 我院诊疗过程监控数据

自2013年质控部成立以来，科室一级质控能力显著提升，取得了一定成效。① 98%的科室一级质控管理组织体系完善、组织架构健全，有全员任务分工、全员参与质控、科室有固定质控日、有每月定期召开质控会、有医护一体化质控活动、质控活动内容丰富、质量管理模式多样化；② 95%的科室有岗位质量管理目标责任制，能落实到每一位职工，科室质量管理实行了责任追究制；③ 99%的科室质控工作有目标、有计划、有重点及有改进；④ 87%的科室较规范地开展过质量管理项目，认为开展质量管理项目有利于科室质量提高；⑤ 神经内科每月均有科内《质量月刊》、眼科有《医疗质量管理细则》，放射科、超声科均有健全的质控体系框架、细化具体的质控目标、详实明确的质控职责（主任、组长、成员），有完整质控记录存档（日检查、月小结、季总结），有统计分析、有问题追踪及改进。

4 讨论

医院质量与安全管理是现代化医院管理的核心，是医院生存和发展的生命线。作为当今社会关注的焦点，国内多家医院已建立了医院质量与安全管理的三级质控体系。2004年，北京协和医院就创新性地推出了《医疗质量控制方案》，使医院医疗质量管理进入标准化管理阶段，提升了医院质量管理的水平[19]。熊晶晶[20]通过对浙江省21家三级甲等综合性医院质量管理组织结构进行调查与分析，指出质量管理组织结构是医院质量管理体系有效运行的载体，单独设置质量管理职能部门是新医改背景下医院的主要改革方向。易丽丹等[21]对深圳市10所综合性公立医院进行问卷调查，发现调查医院均设置了医疗质量管理组织三级架构。一项针对256家医院的质量管理组织结构调查指出，约36%的医院设置了独立的医院质量管理组织，其中信息系统支撑、质量管理组织体系健全是重要的影响因素，指出医院应建立结构合理、功能定位明确的质量管理组织体系，推动质量管理信息系统建设[22]。

新形势下，我院面对发展实际中的问题，探索出了一条符合医院实际的质量管理模式，逐步完善了医院质量与安全管理体系，建立健全了三级质控管理制度。该基于“结构-过程-结果”的医院质量管理评价体系，包含一级指标3个，二级指标9个，三级指标24个，基于三级指标中的相应医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量、医疗费用等评价指标进行医院质量管理体系的实施效果评价。实践证明，我院医疗质量管理体系既有利于医院管理能力加强，也有利于医院业务水平和服务质量等的提升。在医院规模并无明显变化的情况下，业务总量方面（门诊人次、出院人次、手术台次等）逐年稳步增长。在住院费用方面，我国总体水平和各省份都保持持续增长状态，这不仅给财政增加负担，也将不断增加居民的医疗支出，这与经济发展水平提升、人群健康意识提高、老龄化加重、过度医疗等因素有关。2009年—2018年，我国总体水平上人均住院费的年均增长率为5.07%[23]。而我院在医疗质量管理体系实施以来，近几年住院费用数据在全国持续上涨的形势下，实现了有效控费。

立足医院的发展实际，各医院需要探索出一条符合自身特色及医院实际的质量管理模式，才能持续改进医疗质量与安全。新形势下，我院以建设现代医院管理制度为重点，以全面落实三级公立医院绩效考核为契机，以提高全院质量与安全管理为核心，不断提高医院质量与安全管理水平，逐步设立起来了全院层面的“大质控”体系。同时，医院落实全面质量管理、医护一体化、全员参与的一级质控体系，建立了质控监督考核体系，保障了医院管理体系的顺利实施。

质量建设永远在路上，如何抓好一级质控管理，是一项长期而艰巨的任务，需要我们不断思维创新，不断方法突破，不断反复培训，不断加强监管。唯有强化医院质量内涵建设，确保医疗安全，提高服务水平和服务质量，努力提高患者体验、患者满意度及群众获得感，才能更好地为实现医院成为西部医学中心副中心打下坚实的基础。