汗孔瘤的高频超声声像图特征及误诊原因分析

2021-12-31岳媛媛赵博李志强葛辉玉

中国医疗设备 2021年12期

岳媛媛，赵博，李志强，葛辉玉

1.北京大学第三医院超声科，北京 100191；2.成都市第一人民医院超声科，四川成都 610041

引言

汗孔瘤是一种临床较少见的良性皮肤附属器肿瘤，1956年Goldman首次描述该肿瘤，认为其起源于小汗腺顶端汗管的皮肤附属器，并向终末汗腺导管分化[1]。目前，临床有关汗孔瘤的影像资料多为个案报道，因其缺乏特异性，常被误诊。本研究回顾性分析了8例经手术病理证实为汗孔瘤的高频超声声像图特征，并结合文献进行回顾性研究，以探讨高频超声对汗孔瘤的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至2020年6月北京大学第三医院诊断的汗孔瘤患者8例，并经外科手术病理证实，其中男4例，女4例，年龄32～86岁，平均61.3岁。所有患者均行高频超声检查。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

选用 Philips IU22、Hitachi Ascendus、 Sumsung RS80A彩色多普勒超声显像仪，采用高频线阵探头，频率9～14 MHz。

将线阵探头垂直置于体表肿物处，在二维超声模式下先由近及远进行横向扫查，再进行纵向扫查，记录肿物的大小、位置、边界、形态、内部回声以及累及的范围等信息，同时观察对侧相同部位处的情况，必要时使用宽景成像。然后在彩色多普勒模式下观察肿物的血流情况，必要时使用能量多普勒。

2 结果

2.1 8例汗孔瘤的临床特点

8例汗孔瘤的临床特点如表1所示，其中病例1病理诊断为汗孔瘤合并恶变，其余病例病理诊断均为汗孔瘤。

表1 8例汗孔瘤的临床特点

2.2 高频超声声像图表现

8例病变均位于表皮层及真皮层，呈局灶性结节或肿块，大者可突入皮下组织，具体如下。

（1）病变大小：大小不一，最小者0.3 cm×0.2 cm，最大者6.0 cm×4.0 cm，平均大小为（2.7±1.9）cm×（1.4±1.1）cm。

（2）病变数目：单发（8/8，100%）。

（3）病变形态：6例呈类圆形或椭圆形（6/8，75%），2例呈不规则分叶状（2/8，25%）。

（4）病变边界：清晰（8/8，100%）。

（5）病变内部回声：5例呈低回声（5/8，62.5%），3例呈囊实混合回声（3/8，37.5%）。其中2例可见多发点状强回声（2/8，25%）。

（6）病变Adler血流分级：4例III级（4/8，50%），2例II级（2/8，25%），2例 I级（2/8，25%）。

8 例汗孔瘤超声声像图表现及超声诊断情况，具体见表2。其中，两例患者的超声声像图，见图1～2。

表2 8例汗孔瘤的高频超声声像图表现

图1 病例3超声声像图

图2 病例7超声声像图

3 讨论

汗孔瘤最初指小汗腺汗孔瘤，是起源于表皮内汗腺导管上皮，向末端汗管的汗孔细胞和护膜细胞分化的附属器肿瘤。有些学者根据组织学结构将汗孔瘤分为小汗腺汗孔瘤、单纯性汗腺棘皮瘤、真皮导管瘤及汗孔样腺瘤4种类型[3]，世界卫生组织（WHO）最新分类将此4种病变定义为汗孔瘤[4]。该病病因不明，有报道与创伤、辐射、瘢痕、HPV感染等相关[5]。汗孔瘤多发生于40岁以后，男女发病率无明显差异[6]。本组病例中4例为男性，4例为女性，男女比例相当。

汗孔瘤在身体任何部位均可发生，大多发生在下肢，足部最多见，其次为躯干、上肢和颈部，耳后也有发生。本组病例中4例病变发生在足部，1例发生在耳后，1例发生在小腿，1例发生在胸壁。迄今为止，发生于臀部的汗孔瘤未见报道，本文中有1例发生于臀部，为首次报道。汗孔瘤通常表现为无痛缓慢生长的肿物，本组病例中有6例病史长达5年以上，1例肿物近两年生长速度明显加快，病理结果显示为汗孔瘤伴恶变，这与部分学者[7-10]报道的汗孔瘤合并恶变的情况相符。

典型的汗孔瘤表现为孤立、无蒂、肤色到红色结节，直径可达3 cm以上，通常无症状，外伤后易出血[11-12]。大部分汗孔瘤有明显的间质水肿，能见到扩张增生的毛细血管，临床患者皮损出现出血，多与血管增生扩张有关，本组8例汗孔瘤中3例存在破溃出血。

尽管汗孔瘤少见、误诊率高，但紧密联系其病理特征有助于分析其声像图特点：① 本组病例均累及表皮层和真皮层，且边界均清晰，这与肿瘤细胞为增生一致的基底细胞呈宽柱状，从表皮下层延伸至真皮层，与周围鳞状上皮截然不同且分界清[13]相关；② 本组病例中有3例呈囊实混合性回声，另1例有少许无回声区，这可能与肿瘤细胞可见灶性导管分化，偶尔形成囊肿[14]或出现坏死相关；③ 本组病例中有2例内部有点状或斑片状强回声，可能与肿瘤内导管结构伴发钙化有关；④ 汗孔瘤周围间质常水肿，反应性血管增生，可形成肉芽组织，真皮常有较明显的炎性细胞浸润。本组病例中即有1例为外伤后伤口经久不愈，表面观皮肤呈炎性表现，结合临床病史超声诊断为炎性病变；⑤ 本组病例大部分表现为血流丰富，这与肿瘤纤维间质血管丰富有关。

汗孔瘤相对罕见，超声声像图表现复杂多样，超声误诊率高，主要依靠组织病理学检查确诊，必要时可行免疫组化辅助诊断。临床上实性的汗孔瘤可能误诊为脂溢性角化病、隆突性皮肤纤维肉瘤、软纤维瘤等，囊实性的汗孔瘤易误诊为蔓状血管瘤，有钙化的汗孔瘤易误诊为钙化性上皮瘤，需注意鉴别。脂溢性角化病病变仅集中于表皮层，真皮层无明显变化，表面多呈强回声，彩色血流信号大部分较为丰富[15-16]。隆突性皮肤纤维肉瘤位于皮肤层，向皮下生长，形态规则，有时可见小分叶，大多边界清楚，为不均匀低回声，多数病灶后方回声增强，内部血流丰富，并可测量到中低阻力动脉频谱[17]。软纤维瘤多为圆形或椭圆形的实性外生性肿物，内部回声较均匀，内部血流不丰富，典型者可见与皮肤相连的蒂状结构。钙化性上皮瘤多表现为真皮深层或皮下椭圆形结节，低回声为主，内部可见散在点状或斑块状强回声。皮肤分叶状毛细血管瘤大多位于表皮及黏膜表面，表现为边界清晰、形态规则的均匀实性肿物，血流信号极为丰富，常充满整个病灶[18]。蔓状血管瘤多为混合回声，内可见多发囊腔样或迂曲管状结构，加压囊性成分内可见血流信号增多，有时可见强回声的静脉石。虽然汗孔瘤的超声声像图不具有显著的特征性，容易误诊，不能准确诊断，但是超声可对肿物累及的解剖层次进行定位。此外，超声还可详细了解肿物内部的回声特点及血供特征，以及肿物周围组织的毗邻情况，为手术方式的选择提供指导。

汗孔瘤为良性肿瘤，手术切除即可治愈。本组8例经手术切除治疗效果良好，虽然有1例存在恶变，但是术后随访未见复发。少数长期存在的汗孔瘤有恶变倾向，因此，一旦发现应立即行手术切除，以防复发。

本研究的局限性在于本研究为单中心研究，样本量较少，无法全面系统地总结汗孔瘤的超声声像图特征，需扩大病例数量以进一步探讨汗孔瘤的超声表现。