右美托咪定不同给药方式用于胸腔镜肺癌根治术患者辅助麻醉的镇痛效果及安全性

李圣平，但家朋，李德占，肖锦亮，汪威廉，张 鲲

0 引言

近年来胸腔镜下肺癌根治术已被广泛应用于临床，具有微创、恢复时间短及并发症少等优势，受到胸外科手术患者的欢迎[1]。但部分患者术后苏醒期易出现呛咳、躁动、血流动力学不稳定等问题，临床通常通过增加阿片类药物用量的方式来减少拔管期躁动、呛咳，但会造成拔管时间延长及其他不良反应增加[2]。研究证实，手术结束前30 min内予右美托咪定，有利于促进苏醒期稳定性，减少麻醉不良反应[3]。另外，采用右美托咪定滴鼻，可提高小儿手术的镇静效果，获得临床认可[4]，但滴鼻给药方式较少用于成人手术患者，本文探讨右美托咪定静脉输注和滴鼻给药用于胸腔镜肺癌根治术患者辅助麻醉的镇痛效果及安全性，旨在为右美托咪定给药方案提供更多证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入我院2020年1月-2021年1月收治的拟行胸腔镜肺癌根治术患者150例，采用随机数字表法分为3组，每组各50例。纳入标准：①符合胸腔镜手术指征[4]；②经病理组织学检查诊断为肺癌；③年龄18～65岁；④BMI<25 kg/m2；⑤ASA分级I～II级；⑥TNM分期II～III期。排除标准：①精神系统疾病；②严重循环系统疾病；③慢性疼痛病史；④酗酒或药物滥用；⑤麻醉药物过敏史；⑥窦性心动过缓。研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前禁食8 h、禁水4 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，予复方林格氏液10 ml/(kg·h)，监测血压、心率、ECG、SpO2及BIS水平。面罩吸氧6 L/min，麻醉诱导方案：咪达唑仑0.05 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+罗库溴铵0.8 mg/kg。肌松后双腔支气管插管，双肺通气：VT为8～10 ml/kg，RR为10～12次/min；单肺通气：VT为6～8 ml/kg，RR为12～16次/min；FiO2和氧流量分别为100%，2 L/min。维持麻醉方案：泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min)+阿曲库铵0.3 mg/kg间断静注，维持BIS值40～60。待患者自主呼吸及意识恢复后拔除气管导管。B组在关胸前泵注右美托咪定，剂量为1 μg/kg，稀释到10 ml生理盐水中，于10 min内泵注；C组采取右美托咪定滴鼻，剂量1 μg/kg，稀释到1 ml生理盐水中，等分后以20滴/min的速度滴入两侧鼻孔，可在1 min内滴完；A组给予等体积生理盐水滴鼻，方法同C组。术后予静脉自控镇痛。

1.3 观察指标 ①基线临床资料包括年龄、性别、身高、体重、ASA分级及TNM分期；②术后镇痛效果指标包括术后首次追加舒芬太尼时间和术后24 h内舒芬太尼总量；③生命体征指标包括HR、SBP及DBP，分别在用药前、用药后10 min、拔管时及拔管后5 min记录；④不良反应类型包括呛咳、恶心、呕吐、高血压、心动过缓及心动过速；其中高血压为SBP>180 mmHg，心动过缓为HR<50次/min，心动过速为HR>120次/min[5]。

2 结果

2.1 基线资料 三组基线资料的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者基线资料比较

2.2 术后镇痛 B、C组术后首次追加舒芬太尼时间长于A组，术后24 h内舒芬太尼总量低于A组(P<0.05)，见表2。

2.3 生命体征 B组用药后10 min、拔管时及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A组(P<0.05)；C组拔管时及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A组(P<0.05)；C组用药后10 minHR水平低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者HR、SBP、DBP比较

2.4 不良反应 B组、C组呛咳、高血压及心动过速发生率低于A组，C组心动过缓率低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

右美托咪定的给药方式以静脉泵注、静脉滴注等为主，但其分子量小，且易经鼻黏膜被机体吸收，使得滴鼻给药方式成为可能[6]，且滴鼻给药方式简便无创，可经血脑屏障直接进入中枢神经系统，但多用于儿童手术，较少用于成人[7]。研究发现，右美托咪定在给药10～15 min开始起效，在25～30 min达峰值[8-9]，因此通常在关腹前开始给药，并在10 min内完成给药，可在麻醉苏醒期发挥较好的药效。预实验发现，与静脉泵注相比，右美托咪定滴鼻给药方式的起效时间和峰值时间会有所延长，且滴鼻吸收率会受到药物容量的影响，滴鼻剂量以0.3～0.5 ml为宜，可在保证麻醉效果的同时避免,吞咽影响吸收[10]。因此，本研究C组在1 μg/kg的剂量前提下将其稀释为1 ml，并在1 min内完成给药，以确保滴鼻给药右美托咪定在麻醉苏醒期同样发挥较好的药效。胸腔镜下肺癌根治术虽然术后恢复较快，但术后康复会受到留置管刺激等影响[11]。有学者研究认为，术中右美托咪定给药，可通过作用于中枢神经元α2A受体来发挥镇痛作用，使大脑最大限度处于自然睡眠状态，抑制苏醒期交感神经活性，提高不良刺激耐受性，改善苏醒期镇静水平，从而预防老年患者术后谵妄及躁动发生风险[12-13]。本研究中，B组和C组术后首次追加舒芬太尼时间显著长于A组；B组和C组术后24 h内舒芬太尼总量显著少于A组，进一步证实以上观点；此外，本次研究中B、C组的HR、SPB及DBP的术中波动幅度较A组更小，且C组HR变化幅度较B组小，说明右美托咪定更有助于提高行胸腔镜肺癌根治术患者术中血流动力学稳定性，与以往报道结果相符[14]。

以往研究显示，右美托咪定静脉给药主要不良反应为心动过缓和低血压，整体发生率一般在20%～50%左右[15]。与静脉给药相比，滴鼻给药主要通过激动血管平滑肌细胞α2B受体的途径促使血管收缩，延缓药物吸收，这是右美托咪定滴鼻给药具有较高安全性的主要原因[16]。本研究中，与A组相比，B组、C组拔管期呛咳、高血压及心动过速减少；与B组相比，C组心动过缓也减少，说明右美托咪定滴鼻给药相较于静脉给药更有助于预防心动过缓发生，安全性更佳。

综上所述，右美托咪定滴鼻给药用于胸腔镜肺癌根治术患者的辅助麻醉，可有效提高镇痛效果，改善麻醉安全性，价值优于静脉输注。