推拿与常规治疗改善中风后遗症及下肢深静脉血栓有效性的Meta分析*

刘兰椿，毛启远，刘吉祥，张羽墨，鲁梦倩

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）

血栓性疾病分为动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病，主要包括深静脉血栓（DVT）、脑血栓、周围动脉血栓、肺栓塞、心肌梗死等一系列栓塞性疾病。血栓由形成部位脱落，在血液流动期间使血管部分或完全闭塞[1]，是患者死亡和残疾的直接原因。使用推拿手法等护理手段可有效预防骨科手术后患者深静脉血栓形成，并可以改善脑栓塞患者肢体不利等后遗症。故本研究进行Meta分析，对推拿的有效性进行评价，为血栓性疾病的预防和后期调护提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 1）符合卒中后遗症及高危深静脉血栓诊断。2）干预措施为推拿联合常规治疗。3）对比措施为单纯常规治疗，包括通过运动训练、进食训练等。4）结局指标包含有效率、运动功能（FMA评分）、日常自理能力（Barthel index，Barthel指数）、洼田饮水试验、匹兹堡睡眠量表评分（PSQI）、首次排便时间、静脉平均血流速度等。5）随机对照试验。

1.2 排除标准 1）入组方式为就诊顺序、病例号等的对照试验。2）综述或述评。3）重复文献。4）存在研究设计的缺陷。5）数据不完整、结局效应不明确、统计方法错误且无法修正，计量资料无法提供均数和标准差。

1.3 检索及筛选 计算机检索中国知网、万方数据库、中国科技期刊全文数据库、PubMed、Cochrane Library从建库到2019年4月1日的文献。检索词包括推拿、按摩、手法、血栓、脑梗死、后遗症、卒中、随机、对照等。两名研究者独立筛选所有检索记录的标题和摘要，排除不相关的研究。阅读全文评估剩余的研究，任何分歧都是通过协商一致或通过仲裁者来解决的。随后，对纳入的文献进行信息提取，包括文献的作者及发表年份、研究对象的纳入数量、基线水平、干预方法、治疗方案、结果例数等。

1.4 偏倚风险评价 根据Cochrane 5．3偏倚风险评估表对纳入的文献进行质量评价，根据文献的内容，每个指标都是通过“低偏倚风险”“不确定的偏倚风险”和“高偏倚风险”来判断的。

1.5 统计分析 计量资料采用均数差（MD）为效应指标，计数资料采用比值比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用χ2检验评估各研究结果间的统计学异质性，同时结合I2定量判断异质性的大小，其检验水平设定为50%，若P＜0．1，I2≥50%时，即可认为纳入的文献之间具有异质性，采取随机效应模型进行荟萃分析。Meta分析的检验水准设为 α=0．05，当 P＜0．05 时，两组之间的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索相关文章1 466篇，中国知网（CNKI）424篇，万方数据库575篇，中国科技期刊全文数据库（VIP）中18篇，PubMed数据库440篇，Cochrane Library 9篇。去除了147个重复研究，对剩余1 319篇文献阅读标题和摘要进行初步筛选，删除了1 252篇不符合纳入标准的研究，对剩余的67篇文章进行了筛选全文后，排除46篇文章，其中17项非随机对照试验，1项综述，2项重复研究，7项存在研究设计缺陷，19项临床数据不全或统计指标不一致。最终共纳入21项研究进行定性定量分析[2-22]，筛选过程如图1所示。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening flow diagram

2.2 纳入研究的一般情况 21篇文献中包括2篇研究推拿预防深静脉血栓发生[19-20]，19篇研究推拿治疗卒中后遗症，分别包括卒中后肢体运动不利[2-13]、卒中后便秘[14-15]、卒中后失眠[16-18]、卒中后吞咽困难[21-22]这4个方面。21个随机对照试验（RCT）总共1 667例患者，纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入研究一般情况特征表Tab.1 Characteristics of general information of included studies

2.3 纳入文献质量评价 纳入的21篇文献中，7篇文献[6，9-11，13，20-21]未明确随机方法，14 篇文献[2-5，7-8，12，14-19，22]提及采用随机数字表法，5 篇文献[3，5，7，12，19]在实施过程使用了盲法，1篇文献[10]明确表示由同一医师同时评估治疗前后的结果，属于“高风险”。8篇文献[3，5-7，12-13，18，20]在结果评价时使用了盲法，2 篇文献[8，15]缺失随访或干预频率，2篇文献[8-9]缺少对干预时长的描述。纳入文献的质量评价见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险评估Fig.2 Bias risk assessment of included literature

2.4 Meta分析结果 本系统评价已经在PROSPERO平台进行注册（ID：CRD42019136966），并根据PRISMA声明报告。

2.4.1 改善卒中后遗症的有效率 共纳入8个研究[2，13-17，21-22]。纳入研究的同质性较好，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，实施推拿治疗组的有效率明显高于常规治疗组，其差异有统计学意义[OR=3．97，95%CI（2．41，6．53），P＜0．000 01]，见图3。

图3 推拿对比常规康复改善卒中后遗症有效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the effectiveness of massage versus conventional rehabilitation in improving stroke sequelae

2.4.2 改善卒中后运动功能 共纳入12个研究[2-13]。随机效应模型进行Meta分析结果显示，实施推拿治疗组的运动功能改善率明显高于常规治疗组，其差异有统计学意义[OR=8．45，95%CI（5．52，11．38），P＜0．000 01]。

2.4.3 改善卒中后日常自理能力（Barthel指数）共纳入 7 个研究[3-5，7-9，11]。随机效应模型进行 Meta 分析结果显示，实施推拿治疗组的日常自理能力（Barthel指数）明显高于常规治疗组，其差异有统计学意义[OR=12．04，95%CI（4．66，19．42），P=0．001]。

2.4.4 改善卒中后匹兹堡睡眠量表评分（PSQI）共纳入3个研究比较[16-18]。随机效应模型进行Meta分析结果显示，推拿组的卒中后睡眠质量与常规康复组比较差异无统计学意义[OR=-2．02，95%CI（-4．52，0．48），P=0．11]。其中陈前[17]的研究中治疗组配合了经颅磁刺激治疗，与其他2项[16，18]异质性较大，进行敏感性分析去除后I2=0%。固定效应模型进行Meta分析结果显示，实施推拿治疗组的卒中后匹兹堡睡眠量表评分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义[OR=-3．23，95%CI（-4．10，-2．36），P＜0．000 01]。

2.4.5 改善卒中后洼田饮水试验 洼田饮水试验分5个等级，Meta分析中等级较少时可以将其转化为二分类变量来进行合并。可近似的将Ⅰ级、Ⅱ级看为事件数（即为有效），Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级看为非事件（即为无效）。最终共纳入2个研究比较[21-22]。随机效应模型进行Meta分析结果显示，推拿组的卒中后吞咽功能改善率与常规康复组比较差异无统计学意义[OR=1．56，95%CI（0．43，5．70），P=0．50]。

2.4.6 改善卒中后首次排便时间 共纳入2个研究比较[14-15]。随机效应模型进行Meta分析结果显示，推拿组的卒中后首次排便时间改善率与常规康复组比较差异无统计学意义[OR=-15．97，95%CI（-34．09，2．14），P=0．08]。

2.4.7 预防深静脉血栓发生率 共纳入2个研究[19-20]。其中辛丽的研究中将患者按中、高危分层治疗评估，结果彼此之间独立不重复，故分别纳入Meta分析中进行合并。纳入研究的同质性较好，采用固定效应模型Meta分析结果显示，实施推拿治疗组的深静脉血栓发生率低于常规治疗组，差异有统计学意义[OR=0．16，95%CI（0．03，0．75），P=0．02]。

2.4.8 改善静脉平均血流速度 共纳入2个研究比较[19-20]。随机效应模型进行Meta分析结果显示，实施推拿治疗组的静脉平均血流速度明显高于常规治疗组，差异有统计学意义[OR=5．45，95%CI（1．80，9．09），P=0．003]。

2.4.9 漏斗图分析 对主要结局指标，即卒中后遗症康复有效率和静脉血栓有效率[2，13-17，19-22]进行漏斗图分析发现，所有的研究并未围绕漏斗图的中心线对称排列，表明存在一定的发表偏倚，提示一些阴性结果未能发表。本结果显示有1项研究[20]落于95%可信区间之外，说明漏斗图的不对称性可能由于研究间的异质性引起，见图4。

图4 推拿对比常规康复改善血栓性疾病有效率的Meta分析漏斗图Fig.4 Meta-analysis funnel diagram of massage versus conventional rehabilitation to improve the efficiency of thrombotic diseases

3 讨论

本研究较为全面地阐述了推拿干预血栓性疾病的有效性。结果显示，在改善卒中后遗症方面，常规康复配合推拿治疗可以提高治疗有效率，改善四肢的运动功能，提高患者生活自理能力，缓解卒中后失眠的情况，但对于卒中后吞咽障碍及排便障碍的改善作用不明显。仅有1项研究[8]报道了试验过程中肩手综合征、肩关节半脱位等并发症的情况，治疗组并发症的发生率显著低于对照组。在预防深静脉血栓事件方面，在常规护理中配合推拿治疗可有效降低深静脉血栓发生率，改善静脉平均血流速度，这可能是因为推拿用于治疗改善深静脉血栓的手法要点为，从远心端到近心端方向按摩挤压肢体，将血液向心脏方向推进，有助于静脉回流。综上，推拿能显著提高卒中后四肢运动能力，且预防手术后深静脉血栓的疗效肯定，上述结论仍需要通过更高质量的研究来验证。