注射用益气复脉（冻干）联合西药治疗冠心病心绞痛的系统评价和Meta分析*

刘春香，史晓珍，王蕴华，王辉，翟静波，张俊华

（1．天津中医药大学循证医学中心，天津 301617；2．长治市中医医院，长治 046000；3．天津天士力之骄药业有限公司，天津 300402）

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现[1]。冠心病是临床多发病，严重威胁人类健康，中国冠心病发病率和致死率呈现明显上升趋势[2]。心绞痛治疗以抗心肌缺血为主要原则，应用抗血小板聚集类、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素抑制剂等药物[3]，可以取得显著的疗效，但各种并发症和不良反应时有发生。中药注射剂作为传统汤剂与现代科学技术的结合产物，在心绞痛的临床治疗中取得较好疗效，弥补了西药治疗心绞痛的不足[4]。注射用益气复脉（冻干）为中药保护品种，由红参、麦冬、五味子3味药材提取纯化制成，具有益气复脉、养阴生津的功能。临床主要应用于心力衰竭、冠心病心绞痛、心肌梗死、低血压和休克等[5]。本研究拟对近年来采用注射用益气复脉（冻干）（即益气复脉注射液）治疗冠心病心绞痛的临床随机对照试验进行Meta分析，评价其有效性和安全性，为临床应用提供有力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 纳入符合公认的冠心病心绞痛诊断标准的患者，即中华医学会心血管病学分会等发布的关于冠心病心绞痛的诊断标准[6-7]，包括稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛。

1.1.3 干预措施 对照组为西药常规治疗，治疗组在西药常规治疗基础上联用注射用益气复脉（冻干），治疗时间≥7 d，剂量不限，给药途径为静脉注射。西药常规治疗包括抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块及对症治疗。

1.2 排除标准 1）重复发表文献。2）综述、基础研究、病例观察、专家述评等非随机对照试验等。3）干预措施或治疗疾病等不符合纳入标准。4）结局指标数据不全等。

1.3 结局指标 主要疗效指标：心电图疗效。次要疗效指标：1）血脂：总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。2）C 反应蛋白（CRP）。3）血流变学指标。4）射血分数和收缩压。5）西雅图心绞痛量表。6）硝酸酯类药物停减率。7）终点事件发生率。8）安全性指标。

1.4 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库 （WanFang Data）、维普（VIP）、Embase、Pubmed、The Cochrane Library数据库，搜集关于注射用益气复脉（冻干）联合西药常规治疗心绞痛RCT，检索时限均从建库至2018年12月。中文检索词包括：1）“注射用益气复脉”或“益气复脉注射液”或“益气复脉粉针”或“益气复脉冻干”。2）“心绞痛”或“心痛”或“胸痹”或“冠心病”。英文检索词包括：1） yiqifumai、yiqifumai powder injection、yiqifumai injection、Yiqi Fumai Lyophilized Injection。2）angina pectoris、stenocardia、chestpain、myocardial ischemia、coronary heart disease。

1.5 文献筛选与资料提取 由2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判定。文献筛选利用NoteExpress V3．2文献管理软件查重题录，再阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，剩余文献下载并阅读全文，确定最终纳入文献。采用Excel表提取资料，主要包括：1）纳入研究的基本信息，如研究题目、第一作者、发表时间等。2）研究对象的基线特征，如分组、样本量等。3）干预措施，如具体用药、疗程等。4）结局指标，如治疗前后结局指标数据、不良反应发生情况。5）偏倚风险评价条目情况。

1.6 纳入研究的偏倚风险评估 按照Cochrane手册5．1．0的偏倚风险评价工具[8]，由2名评价员对纳入研究的方法学质量进行评价，包括随机方法、分配隐藏、盲法（受试者和研究者、研究结果的评价）、结局数据的完整性、选择性报告结局指标和其他偏倚，根据偏倚风险程度，作出“低”“高”或“不清楚”的评价。

1.7 统计分析 采用RevMan 5．3软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，效应量结果以点估计值和95%CI形式呈现。根据P值和I2值估计异质性程度，若结果无统计学异质性（P＞0．1，I2＜50%），则选择固定效应模型合并分析；若结果有明显的统计学异质性（P≤0．1，I2≥50%），则查找异质性来源，或选择随机效应模型合并分析。单个研究指标结果采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献89篇，筛选最终纳入文献5篇，发表于2012～2016年。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Literature screening flow and results

2.2 纳入研究基本特征 共纳入4个RCT[9-13]，共383例患者。其中治疗组196例，对照组187例，3个研究[9，12-13]报告了心电图疗效，2个研究报告了不良反应。见表1。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the included studies

2.3 纳入研究偏倚风险评价 1个研究[9]采用完全随机化设计，2个研究[9-11]选择性地报告结局指标，研究均未详细叙述其他条目。见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价Tab.2 Bias risk assessment of the included studies

2.4 纳入研究结局指标分析

2.4.1 心电图疗效 纳入3个研究[9，12-13]。Meta分析显示，各研究间无明显异质性（P=0．14，I2=49%），采用固定效应模型进行合并分析，结果提示注射用益气复脉（冻干）联合西药常规治疗组心电图疗效的总有效率优于西药常规治疗对照组，其差异具有统计学意义[RR=1．27，95%CI（1．12，1．44），P=0．000 3]。见图2。

图2 注射用益气复脉（冻干）结合西药常规治疗与西药常规治疗心电图疗效比较的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of ECG effect comparison between the Yiqi Fumai Lyophilized Injection combined with Western medicine treatment group and Western medicine control group

2.4.2 不良反应 纳入2个研究[9，13]，治疗前后肝肾功能均进行了检查，两组无统计学差异。1个研究的[13]治疗组出现了轻度头痛的症状，减慢输液速度后症状逐渐消失，未停止用药。

2.4.3 其他

2.4.3.1 血脂和CRP 1个研究[9]得出西药常规治疗基础上加用注射用益气复脉（冻干）较单用西药治疗，可显著降低气阴两虚型患者CRP水平，抑制炎症水平，而对于血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）的影响，两组无统计学差异（P＞0．05）。

2.4.3.2 血流变学指标和终点事件发生率 1个研究[13]在单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片和可定等常规治疗基础上加用注射用益气复脉（冻干），明显降低血细胞比容、全血黏度和纤维蛋白原指标（P＜0．05），治疗后 6个月随访，明显降低终点事件发生率（心绞痛复发率、心肌梗死率和病死率）（P＜0．05）。

2.4.3.3 射血分数和收缩压 1个研究[10-11]在抗血小板聚集、抗凝、抗缺血、稳定斑块及对症治疗基础上加用注射用益气复脉（冻干），明显升高射血分数和降低收缩压（P＜0．05）。

2.4.3.4 西雅图心绞痛量表和硝酸酯类药物停减率1个研究[12]在肠溶阿司匹林联合氯吡格雷、硝酸异山梨酯等标准化治疗基础上加用益气复脉冻干粉针剂可明显改善患者躯体活动受限程度，提高患者满意程度和疾病认知程度，降低硝酸酯类药物使用（P＜0．05）。

3 讨论

药理研究表明[14]，注射用益气复脉（冻干）中红参皂苷类药效成分可能通过作用于血管内皮细胞及平滑肌细胞，调节钠离子重吸收，并作用于凝血系统与造血功能，起到活血化瘀的作用；麦冬的有效成分具有抑制炎症，调节免疫和糖脂代谢等作用；红参和五味子的有效成分可控制糖脂代谢通路，调节能量代谢，全方对心肌缺血引起的心血管疾病具有防治效果。本研究结果显示，注射用益气复脉（冻干）联合西药常规治疗可明显改善冠心病心绞痛患者的心电图临床疗效，而在抗炎、降脂、抗血小板聚集等疗效仍需进一步验证。

本研究存在局限性：1）纳入研究较少，可合并分析的结局指标少。检索发现，注射用益气复脉（冻干）应用于心力衰竭的临床研究最多，而应用于冠心病心绞痛的文献紧随其后。为避免注射用益气复脉（冻干）对心力衰竭疾病指标的影响，还剔除了心力衰竭合并心绞痛的临床文献。调研发现[15]，中药应用于心绞痛临床试验常用15个结局指标，包括心电图疗效、心绞痛疗效、临床疗效、不良反应、中医证候疗效等，而本研究能够合并分析的指标只有1个，其他均描述性分析，结果的外推性较差，缺乏代表性。2）纳入研究质量较低。纳入研究偏倚风险评价结果多为“不清楚”，提示今后注射用益气复脉（冻干）临床研究应在方案设计、实施和报告等环节加强质量把控，提高试验结果的说服力。3）纳入研究患者的病情轻重可能不同，基线资料存在一定的异质性。对于研究的疾病类型，纳入的1项研究[13]未明确心绞痛类型，两项研究[9，12]指明为不稳定型心绞痛，而1项研究[10-11]为稳定型心绞痛。4）纳入研究存在“药不对证”的问题，影响临床效果。注射用益气复脉（冻干）应用于气阴两虚患者，有研究[10-11]纳入标准未体现中医辨证论治理念，对疗效评价可产生一定偏倚。

综上，本研究尚不能说明注射用益气复脉（冻干）联合西药常规治疗与单纯西药治疗相比疗效更好，仍需更多随机对照、多中心、大样本临床试验提供高质量证据。研究发现[16]，益气复脉注射液结合西药治疗冠心病心绞痛，可改善患者的氧化应激反应，增强抗血小板效果；在西医常规治疗基础上，益气复脉注射液结合其他具有活血化瘀作用中药注射剂[17-18]对于老年不稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后再发心绞痛患者可起到抗炎、促进血液循环作用，发挥益气养阴、复脉生津的功效，从而减少心绞痛发作，提高生活质量。