心内科本科护生OSCE考试对带教需求的质性研究

刘 娟，姚 丽，白 玲

客观结构化临床考试(objective structuved clinical examination,OSCE)最早是由Mcg Harden等[1]于1975年提出的一种新型临床综合能力评价方法，是通过模拟临床场景来对医学生的知识、技能和态度三方面综合测评的临床能力评估方法，此方法具有客观化、结构化、标准化等优点，目前被公认为评价学生临床能力有效的、可信的考核方法[2]。OSCE考核模式自1993年引入我国后，主要用于对医学生的临床课程考核和毕业考核。2007年起，我国护理学者开始尝试OSCE考核模式，研究焦点主要集中于考核组织、考站设置、考核形式等方面[3-7]，且OSCE考试场地多为学校环境，通过模拟临床场景和使用模型或标准化病人(SP)考核学生的沟通能力、病史采集、身体评估及技能操作。SP在一定程度上能够缓解临床教学中存在的矛盾，有助于提高学生的临床技能及沟通技巧，符合高等医学教育的发展要求[8]。但SP在应用过程中存在以下不足：SP的培训需要消耗较多的人力、物力、财力[9]，病例剧本选取的是临床较常见且易于模仿的病例，势必造成在OSCE中循环使用后难以保密的问题，使得后面考试的学生可以进行针对性的准备，难以考查出部分学生的真实水平[1]。学生在理论学习时教材规范的病例能较好地找出护理问题，制订护理计划，而面临真正的病人时则缺乏整体全面的思考，从而出现理论与实践的脱节[10]。因此，应用SP进行OSCE考核模式缺乏真实性和灵活性，不利于锻炼学生的临场应变能力和提高学生的综合判断能力。鉴于此，本研究选取心内科普通病房的真实场景及真实典型病例对出科的本科实习生实施OSCE考核模式。通过深入访谈护理本科生对OSCE考核的感受，了解其真实体验，为进一步完善临床OSCE考核模式和改进护理实习生(护生)带教方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样方法选取2019年6月—2019年10月在宁夏某所三级甲等医院心内科实习的护理本科生10人为研究对象。样本量以资料饱和为标准，最终访谈10名考生，男3人，女7人，年龄(20.5±0.50)岁，被选者均参与OSCE出科考试，且自愿接受访谈。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考核方法 ①确定具体考站及内容：本研究由主管教学的临床护理系主任指导，科护士长及总带教护士负责站点、内容的设置以及各考核站点的评分标准的设置。前期通过查阅国内外相关文献，借鉴已开展的OSCE考核模式特点，采用德菲尔法进行2轮的专家咨询，结合心内科专科疾病特色，经研究讨论将考站设置为6站的标准考核模式，依次为护理病史采集(8 min)，病人生活自理能力评估(5 min)，心脏专科体格检查(10 min)，病例分析(10 min)，护理技能操作(生命体征的测量8 min)，健康教育(10 min)，每位考生考核总时长约为50 min，每站100分，总分600分。②每站设置1名考官，考前与病人沟通，征得病人知情同意，考前30 min告知护生所选病例，以便学生查阅病人电子病例资料。考核时考官以口头医嘱的形式引导护生进行某项操作，依据案例评分表进行等级评分，评分表设置了考生的沟通技巧、人文关怀意识、技能操作、临床决策等方面。考核后由科护士长统计平均分，最终成绩计算：理论成绩为第4站、第6站的平均成绩；技能成绩为第1站、第2站、第3站、第5站的平均成绩。

1.2.2 资料收集方法 根据研究目的制定访谈提纲，内容包括：对心内科采用真实场景及真实病人实施OSCE考试形式的评价；护生心理感受；自我表现及对今后带教方法的建议。采用半结构式个体深入访谈的方式进行资料收集，访谈地点选择无人打扰的谈话间，以便学生能够畅所欲言，采取现场无修改速记的方法记录访谈内容及护生谈话时的表情及情绪变化，如欲言又止、微笑、点头等。每位护生的访谈时间10～30 min，并运用Colaizzi 7步分析方法对访谈资料进行分析。对访谈记录反复仔细阅读并进行反思，深入理解具有重要意义的陈述，在此基础上对资料进行编码、分类、比较、归纳和提炼主题，当以归纳的方式进行内容分析而不会归纳出新的类别时，便是资料达到了饱和[11-12]。

2 结果

2.1 主题1:考生对心内科OSCE考试形式的感受 10名护生均普遍认可这种考核方式，避免传统的“一纸定成绩”“一纸定水平”[13]。在护理教育培训中，单一操作和传统笔试考核已不能满足日益提升护理素质需求，仅聚焦学生的知识和能力的记忆，忽略评判性思维能力、紧急情况下决策能力、问题解决能力及交流能力的重要性[14]，OSCE考核模式确有其优越性。学生A：“跟平时工作一样的程序，就完成了考试，比答卷子灵活，贴近临床实际工作。”学生D：“明年毕业学校的OSCE考试我不担心摸不着头脑啦。”学生F：“我喜欢这种考试方式。”

2.2 主题2：护生的综合判断能力

2.2.1 提升了临床护理能力 受访者都普遍认为心内科的OSCE考试形式全面提升了理论知识和实践操作技能，学生A：“我觉得这种考试形式可以锻炼我们与人沟通的能力以及检查我们对循环系统知识的掌握程度。”学生B“巩固了我们的理论知识”，学生C“能提升我们的综合判断能力，无论是理论还是基础操作。” 学生D：“让我真正体会到了什么是以病人为中心。”学生G：“真正做到了一站式，不是分成块，是同一个病人。”

2.2.2 提升了自我价值感和职业认同感 学生D自豪地说“护士也可以像医生一样，分析病人的病情啦。”学生E：“以前我感觉护士地位低，实习护士更低，现在我不这样想了。”

2.2.3 沟通能力和人文关怀能力待提升 学生A：“我觉得这种考试形式可以锻炼我们与人沟通的能力。”学生B：“我忘了做自我介绍了。”学生C：“第一次与病人打招呼时称呼为您，有点不好意思，我相信以后会很顺溜地说出口啦。”学生G：“测完血压我没有把病人的袖子撸下来。”学生F：“查体完毕忘了谢谢病人的配合了。”学生C：“给病人的健康教育过于书面化，不能使病人充分理解，在今后的健康教育时注意语言通俗易懂，有条理，使病人能够理解并记住宣教的内容。”

2.2.4 临床应变能力待提升 学生E：“心脏查体时病人由于干咳坐起来了，我就停止了操作，协助他坐起，接着我不知道该做啥了(求助的眼神)。”学生I：“病史采集的时候病人说的内容东拉西扯，我不知道如何把他的话题拉回来。”

2.3 主题3:考生的复杂心理感受 开心：“确实学到了一些知识，并且有较深的印象。”神奇：“这样的考试形式以前没有经历过。”珍惜：“珍惜下次这样的考试机会，并且提前做好准备。”遗憾和懊悔：学生A：“准备得不充分，很多东西我不知道。”学生B：“平时没有注重对病史采集和病人生活自理能力的评估，心脏查体准备不充分，手法不熟练。”紧张不自信：学生E说：“有点紧张，原因是对病人的现状没有进行追根溯源的研究。”学生H：“心脏查体时由于过于紧张而乱了手脚。”学生F：“真人演练，好紧张，担心病人不配合，我今天的表现还不如平时呢。”

2.4 主题4：通过OSCE考核模式提出带教方面的建议和意见 建议1：希望老师在平时的时间里多给我们OSCE考试的锻炼机会。建议2：由1位老师负责一个同学考试的全程。建议3：平时给病人做健康教育时，可以让学生做，老师在一旁指导和纠正，以此来提高学生的健康教育能力。建议4：心脏查体是我们的难点，请老师在入科时进行专门的培训，让同学们课后自己练习，也可以相互练习，拍成视频的形式给老师看，及时纠正错误，这样可以节省老师的时间(令人感动，为老师着想)。建议5：采用真人演练，具有挑战性和不可确定性，避免了标准化病人的千篇一律，这种考核模式锻炼了我们的随机应变能力，我希望在下一个科室可以延续这样的方式。建议6：我喜欢每考完一站考官给予及时点评的方式，我可以立刻知道自己的不足。建议7：希望老师在考完能给予一些指导。建议8：所有护生都希望考试前一天被告知考试的病种，以便提前做充足的准备。

3 讨论

3.1 OSCE考核方式有助于提高学生的临床能力和综合素质[15]，适用于本科护生出科考核 通过与护理本科生访谈得出的主题看出多数护生对OSCE考试方式持欢迎态度，并认为该模式比传统的笔试加技能操作考试有优越性，更灵活，能全面系统地考察护生的多方面能力，反映护生的理论知识水平、临床操作技能、病例分析能力、健康教育、应急应变、沟通交流、人文关怀、评判性思维等多方面综合素质，有必要在专科护生中推广。

3.2 真实病人演练的OSCE考试具有灵活性及先进性，有助于培养护生的评判性思维 我科的OSCE考试模式采用真实的临床病人参与，避免了标准化病人的“千篇一律”：如果采用(标准化病人)SP考试，所有护生面对同样的病人和同样的问题，且他们出科时间不同，考试时间也不同，容易出现“漏题”现象，对于先考完的护生不公平。而且由于SP选拔和录用环节严苛，导致SP人数有限，而对SP的聘用、培训等需要花费大量的资金[16]。因此，我科采用真实的临床病人参与，考试前考官亲自选择典型临床病例：冠心病、高血压、心力衰竭各1例，并与病人沟通，征得病人知情同意，并于考试前30 min告知护生所选病人病种，使其提前了解病人化验检查及服药情况，方便护生综合分析病人病情，才能有针对性的健康教育，避免盲目问诊，盲目宣教。采用真实的临床病人参与的优点：病人为非医护人员，不会使用医学专业术语误导学生，更具有真实性，锻炼了学生的灵活应变能力。真人演练，提高学生的同理心和同情心，可以锻炼护生的人文关怀情怀。真实情境，加强学生心理素质的锻炼，培养学生实施护理的自信心[16]，增加职业认同感及职业自豪感。缺点：每个护生所考的病人不一样，评价考核结果存在误差，不能客观公正真实反映每一位学生水平，这是我们今后OSCE考试模式需进一步研究的方向。

3.3 护生带教方法需改善的方向 ①国际医疗卫生机构认证联合委员会的研究指出，沟通障碍已成为60%以上护理不良事件的主要原因之一[17]。访谈中发现护生存在与病人沟通能力差，不自然，不流畅，不敢张口说话等问题，均为不自信表现。在今后的带教工作，要鼓励护生在病人面前主动清晰流畅地进行沟通交流，教师随时予以指导，采取的形式有：健康教育，“三查八对”等日常护理工作的各个环节。教育护生平时注意加强专科理论知识的学习，增强自信心。②访谈中护生表示在OSCE考试时多出现焦虑，紧张，发挥失常等情况，这与平时缺乏系统地模拟训练有关。应对措施：护生入科时详细介绍OSCE考试目的、流程；6站中的每一站内容安排特定的老师在实习期间给予专门培训和模拟考核，并给予及时点评。平时带教工作中多给予护生技能操作锻炼的机会；开展考前动员工作。③完善心内科OSCE考核系统:由于本科室开展此模式的考核体系尚未成熟，还在探索阶段，带教老师和实习护生多为第一次接触，不够熟悉，因此在考核前需要经过系统地培训[18]。方法如下：病区的带教老师应接受分管护理教学的院领导的系统培训并完成考核，并与总带教老师共同参与制定考核标准，选择考核病种及专科操作，布置考场。在平时带教中将OSCE 考试的意义、流程、注意事项等相关内容渗透给实习生，并进行有针对性的演练，使实习生对OSCE考核模式不陌生。④我科OSCE考核模式的不足之处:每一位实习生所选病种不同，病人也不同，病情的复杂程度不同，对学生而言，造成不同的护生采集不同的病人的病史和体征带来偏差[19]，对带教老师而言，考核标准难以做到同质化。今后在制定实习生OSCE考核标准工作中尽量控制可变因素，减少主观因素对结果的影响，以客观、公正、真实地反映学生水平[18]。

4 小结

本研究显示，客观结构化临床考核模式以实实在在的病人为案例进行，锻炼了本科护生的评判性思维能力，提升了临场应变能力，激发了护生的共情能力，能够设身处地为病人着想，关注病人感受，较为恰当地实施人文关怀，也锻炼了护生的沟通能力，在今后的临床护生带教工作中应不断探索该考核模式的优缺点，达到以考促学，以考促教的目的[20]。