中青年PCI术后病人院外心脏运动康复延续护理新进展

彭欢欢，潘康健，潘华福，辛宗妍，潘 倩

《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管病的防治工作已取得一定成效，但仍面临着较多严峻的问题[1]。较为突出的是冠心病患病年龄年轻化，带病生存的人口急剧增长，而这些年轻病人的需求与老年病人不同，做好这些中青年经皮冠状动脉介入术(PCI)术后病人的管理，促进心脏康复尤为重要。袁丽霞等[2]研究显示，心脏康复/二级预防可以使心血管疾病病人病死率下降28%，猝死率下降38%。心脏康复的核心是运动康复，护理人员作为运动康复的监督者、协调者、指导者和宣教者，在其中发挥着主导的作用[3]。国外众多研究报告显示，护士主导的心脏康复及在家庭运动康复中发挥着关键性的作用[4-6]。目前，随着移动信息技术的不断发展、智能手机的广泛应用，延续护理的内容也随之发生变化。为此，笔者通过回顾相关文献，现对中青年PCI术后病人院外心脏运动康复延续护理方面进行综述，以期为今后专科护士及护理管理者更好地执行院外心脏康复的运动指导与延续护理提供依据。

1 心脏运动康复机制

1.1 国内外对于心脏运动康复有益机制研究 ①中心作用：运动训练对心血管系统起到直接作用。通过心脏运动康复能提高心肌收缩力和冠状动脉储备，建立侧支循环。Niebauer等[7]研究发现，心脏康复运动疗法用于急性心肌梗死PCI术后能显著降低病人热激蛋白的抗体水平，且在减少PCI术后自身免疫方面较他汀类药物治疗效果更显著。Sadeghi等[8]研究发现，通过运动疗法能减少再狭窄及急性心肌梗死病人PCI术后血栓形成、促进血管重构。②外周作用：Munk等[9]研究表明，心脏康复能改善自主神经功能，从而改善心律、心率。运动康复能提高骨骼肌摄氧及利用氧的能力[10]。③危险因素控制：心脏运动康复除对心脏的影响外，还发现能通过运动降低血液黏稠度、控制血压、血糖[11-12]。这些作用，对控制心血管病危险因素是十分有利的。

1.2 新兴研究表明，心脏康复(CR)特别是运动训练，可显著增加内皮祖细胞(EPC)的功能和水平，这也许是运动心脏康复获利的机制[13]。吴德琳等[14]认为，miRNA是心血管运动康复的重要作用机制，并且运动方式不同起介导作用的miRNA不同，同时miRNA也是其他多种干预措施的靶点，提示心血管运动康复应当作为治疗处方应用于临床。另外，有研究表明，运动疗法具有治疗心脏抑郁的潜在功能[15]。对于缓解术后病人，特别是生活、社会压力极大的中青年病人的负性情绪，起到一定的治疗作用。

2 心脏运动康复的方式及方案建议

2.1 运动的方式 运动方式主要包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡训练四大方式。①有氧运动是运动康复的基础：有氧运动主要影响病人的心率情况，其主要作用为改善心脏功能，增加心脏的容量负荷，运动时间为每次20～40 min，运动频率每周3～5次。通过心肺负荷试验测出的无氧阈水平的运动是最佳的运动强度。此外常用确定运动强度的方法为心率储备法，即：目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度(%)+静息心率。结合自我感知劳累程度分级Borg评分表，建议在12～13分范围内运动[16]。推荐的适合中国国情的有氧运动包括慢跑、慢走、太极、八段锦等。有研究显示，太极及八段锦的运动方案能明显改善急性心肌梗死介入治疗术后病人的心功能及生活质量，提高心脏康复的效果[17-18]。更多的学者对中西医结合运动康复进行了研究，探讨更多的运动方案对于病人康复的影响[19]。②抗阻运动：属于力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程，以训练肌肉及肌群为主的运动方式。抗阻运动主要对控制血压、血脂、血糖及代谢综合征起到防治作用。其对引起的心率反应较低[20]。一项研究系统评价了抗阻运动对冠心病病人心脏康复的干预效果，结果显示，抗阻运动或抗阻运动联合有氧运动较其他运动方式在冠心病病人的康复治疗上具有更好的效果[21]。栾春红等[22]研究显示，抗阻运动联合8000步快走的有氧运动应用于150例青年PCI术后病人，能有效改善青年冠心病病人PCI后心功能，提高病人运动耐力及生活质量，减少心血管事件(MACE)发生风险。抗阻运动有弹力带、举哑铃、平板支撑等，其中以弹力带的推广最为广泛，因弹力带具有轻便、易携带、运动方法简单、更易被病人接受等优点。高月红等研究显示，弹力带的运动方式安全、有效[23]。③柔韧性训练：具有拉伸肌肉和韧带的作用。柔韧训练对心血管疾病无直接治疗作用，但可以缓解负性情绪、增加关节活动度、预防腰背痛发生[24]。推荐颈部、上肢、躯干、下肢拉伸各2组，建议强度为有拉伸感觉而无明显疼痛，每次持续时间15～30 s，总时间10 min左右，鼓励每天进行。④平衡性训练：平衡性训练起到提高平衡能力的作用，能有效提高日常活动能力，从而减少跌倒风险。常用训练方法有徒手、平衡垫、器械等，根据由易到难原则、个体化进行。

2.2 院外运动康复方案建议 《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中指出有氧耐力训练和力量性训练是心血管病病人运动方式的良好选择，建议心血管病病人的最佳运动方案为以有氧耐力训练与间歇力量性训练相结合为主，以柔韧平衡及协调训练为辅[25]。有氧运动包括低强度持续运动(LCT)、中强度持续运动(MCT)及高强度间歇运动(HIIT)。虽然HIIT在心血管疾病病人心脏康复中的作用已得到证实，但出于安全考虑，心脏康复指南推荐的运动方案为中等强度持续训练。在家庭中康复建议以低中强度为主。研究证实，运动治疗效果仅能维持24～48 h，因此运动治疗必须长期坚持[26]。如何提高病人坚持运动治疗依从性，尤其是从医院到家庭的维持运动治疗是一个难题，延续护理及管理在运动康复中十分重要。

3 心脏运动康复延续护理

3.1 院外心脏运动康复的安全性 做好运动风险评估，是保障院外心脏运动康复的基础。《冠心病二级预防与康复中国专家共识》提出，冠心病病人运动危险分层应分为低危、中危、高危3个等级[26]。社区/家庭进行心脏康复，建议为中危和低危病人，可以有效避免运动风险，又可以达到院外心脏康复的效果。对于高危病人，建议在上级医院门诊进行严密的医学监护下心脏康复训练。需要院外心脏康复的病人应该在出院前由康复师及主管医生进行全面的运动风险评估，确定病人的运动风险分层，根据分层选择强度不同的运动方案。除进行运动危险分层评估外，还应该根据心血管疾病的不同、心功能情况进行评估，排除不稳定心绞痛、复杂心律失常及心功能Ⅳ级的病人。

3.2 影响心脏运动康复依从性的因素 病人心脏运动康复的依从性直接影响其心脏康复的效果。国内外很多学者针对心脏运动康复依从性进行了研究，影响运动依从性主要有以下几个因素。①性别：Samayoa等[27]研究显示，女性参与心脏康复的依从性明显低于男性，女性参与康复计划的可能性要低于36%。②社会支持和家庭关怀度：童素梅等[28]研究显示，家庭的关怀有助于提高病人康复运动依从性。家庭核心成员对病人的关怀度影响病人运动的依从性。良好的家庭环境，使病人得到支持、鼓励，会提高其战胜疾病的信心，提高依从性。康复治疗是社会性问题，其患病的危险程度、心脏康复的依从性与社会经济地位有明显相关性。与低收入的心肌梗死病人相比，高收入病人的再吸烟率更低，参加运动的病人更多[29]。③负性心理因素：多项研究显示，中青年PCI术后病人负性心理明显，其中以焦虑、抑郁最为突出[30-32]。不良情绪会影响疾病的治疗和康复，对运动的依从性产生一定的影响。④并发其他疾病：如存在关节活动障碍或其他疼痛性疾病时，将降低运动依从性。

3.3 心脏运动康复延续护理的必要性 心血管专家认为，基于运动的治疗性训练才是心脏康复的发展之路[33]。目前，我国的心脏康复中心已经突破了500家，2017年底被中国康复医学会认证的具有示范作用的心脏康复培训基地已有44家。心脏康复中心建设正如火如荼展开的同时，也存在着巨大的担忧。由于我国心脏康复起步较晚，心血管病的预防和康复环节尚未引起重视。单一中心的心脏康复无法解决三、四线城市及乡镇PCI术后病人真正的院外运动康复的问题。社区/家庭心脏康复的管理模式可能更适合于中国的国情。国外的一项研究显示，在维持运动能力(EC)方面，家庭运动(HB)计划比基于中心(CB)稍微有效[34]。《2017英国SIGN心脏康复指南》指出，心脏康复应充分发挥家庭成员及护理者的作用，可考虑构建专业支持小组，制定适合本国国情的康复策略。在这个医疗大背景下的中国，对于这群存在较多心血管疾病高危因素及自身不良生活习惯的中青年PCI病人而言，护士在院外运动康复中起着举足轻重的作用，他们承担着健康教育、计划制订、心理疏导等角色。可见，延续护理在心脏运动康复中的必要性及重要性。通过延续护理不仅能提高病人身体及心理状况，而且对改善护患关系、增强家属照护能力有重要意义。吕霞等[35]报告表明，结合中国特定的社会背景，探讨适合中国社会的冠心病PCI病人心脏康复延续性护理程序，已经成为目前亟需解决的问题。

3.4 延续护理在心脏运动康复中的措施 延续护理在心脏运动康复中的措施是形式多样且具有针对性的。国内外多项研究证实，通过延续护理能提高心脏运动康复的效果。延续护理的措施如下。①电话随访：电话随访是延续护理中最常见及最常用的一种措施，适用于广大地区，甚至较为边远的山区。国外的一项研究显示，通过电话指导病人在家中运动，给予奖励和分析依从性差的原因，在康复期间与病人建立治疗关系所获得的经验，帮助护士发展导师的角色，运动心脏康复的效果更显著[36]。②家庭延续护理指导：需要解决中青年PCI术后病人不遵医的行为，降低其高危的因素，改变不良的生活习惯，护理人员在出院后结合病人个人情况，实行针对性的护理指导，将有效地提高宣教的效果。国外一项研究对三级医院指导与社区驱动、家庭心脏康复三者结合进行了分析，结果显示了三级医院指导和社区驱动的家庭为核心的心脏康复模型的有效性及安全性[37]。③家庭访视：有研究显示，家庭访视能提高心血管疾病病人的依从性，促进家庭关怀，提高生活质量及家庭功能[38-39]。目前，较多的大型综合医院开展有家庭访视的延续护理，但由于护理人力的不足，很多难于持续开展，在边远的山区病人更难进行。因此，此项措施只能作为一项在护理人力资源充足情况下的推荐措施。④微信平台及移动应用程序(APP)应用：随着信息化的发展，智能手机已经落入千家万户，微信及移动APP的应用，成为中青年病人青睐及生活中必不可少的部分。宋燕新等[40]研究显示，熟练使用智能手机有助于冠心病病人接受基于家庭的远程心脏康复。通过建立微信平台，使病人能够得到及时的咨询，有效的沟通，拉近医患距离，提升信任度。基于移动APP的应用已经成为延续护理发展的趋势，在糖尿病专科也取得了一定的成效[41-42]。目前，随着大量的关于运动APP在居民中的推广应用，家庭康复运动结合这种互联网+微信+移动运动APP的模式非常值得在心血管专科进行推广，具有较好的前景。一项国外研究显示，基于网络的家庭心脏康复计划是可行的、被广泛接受的，可以在6个月内有效改善体力活动并且与常规护理相比，对心血管风险目标的总体依从性提高[43]。⑤远程监控：有条件的医院，特别是心脏康复中心开展可穿戴式移动设备实现了对运动处方的量化监控，提升了运动效果和安全性.这种远程监控目前缺乏相关研究和开发，法规尚不完善，需进一步探索，边远的山区开展较为困难。

4 小结与展望

提高生活质量，促进心脏康复，降低康复成本，是每一个中青年PCI术后病人的院外心脏康复预期期望达到的目标。目前，社区/家庭的心脏康复模式更适合中国的国情，医院-社区-家庭三维联动的延续护理将面临挑战。如何构建一个合理的社区/家庭心脏康复管理模式，使运动处方更易化，提高依从性及参与度，确保心脏康复效果，保障护理安全，这是整个心脏康复团队的职责，而护理人员无疑成为其中重要的桥梁。运动康复措施的落地，要依靠延续护理作为保障。摸索探寻适合本医疗结构的延续护理模式在中青年PCI术后病人中的应用，保障易化运动方案的效果，将是护理管理者及每一个护理专业人士今后努力的方向。