延续护理在急性心肌梗死出院病人中的实践与效果研究进展

李 梅，张学萍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管疾病之一 ，近年来发病率呈明显的上升趋势，已成为导致心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。由于诊疗技术较成熟、病人较多等原因使AMI病人住院周期较短，很多病人从入院到出院仅1周左右。在这种周转较快的状态下，虽然住院期间症状能够得到有效的控制，但是出院后的康复过程较为漫长，且需要终身服药、矫正行为，而病人缺乏专业的康复知识，仅靠住院期间获得的健康指导明显不能满足病人和家属的健康需求[2]，病人出院后急需得到正确的干预和指导。因此，针对该疾病的研究逐渐从住院护理延伸到出院后的延续护理。本文就延续护理在AMI病人出院后的实践与效果综述如下。

1 延续性护理概念

延续性护理是指通过一系列的行动设计以确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协调性与延续性的健康照护[3]。延续性护理将护理服务从医院延伸至家庭、社区，采取直接、持续、有效的方式与病人及其家庭成员保持持续联系，针对病人在疾病的不同阶段所遇到的问题，最大限度为病人提供帮助[4]。延续性护理起源于20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学护理学院首次提出，2002年黄金月等[5]首次将延续性护理的概念引入我国，之后，我国便掀起了研究延续性护理的热潮，其研究领域日趋拓展、研究方向日趋多元，近年来关于急性心肌梗死病人延续护理的研究也大幅增加。

2 延续护理在急性心肌梗死出院病人中的实践现状

2.1 延续护理的实施者 延续护理的实施首先需成立延续护理服务团队，国外由多学科人员组成，实施者多为高级实践护士(Advanced Practice Nurses，APN)，出院前对病人进行综合性系统的评估，制订出院计划[6]。我国延续护理干预多由院内医护工作者完成，但是医护人员平时工作量比较大，很难抽出上班时间对病人进行随访，即使随访，往往由于时间紧迫，并不能达到详细讲解的效果，且易造成护士身心疲惫。在国外和我国香港地区已设立延续护理服务部，谢凤兰等[7]设立延续护理服务部，利用专职护理人员实施延续护理服务。“医院-社区-家庭”联合服务模式把延续护理工作由医院转交给社区医护人员，从而减轻了医院医务工作者的负担。但目前社区医院硬件设施不完善、医护人员专业素质也有待提高。另外，仲罕婷等[8]通过设置专科护理门诊，由省、市级心血管专科护士坐诊，为病人提供专业的健康教育，制定个体化的教育处方。目前我国心肌梗死病人延续护理的实施者大多数要求高年资护士，但对护士的资质、专业水平没有明确要求，相关研究报告的护士工作性质、工作内容差异也较大[9]，所以如何选择规范的实施者值得探讨。

2.2 急性心肌梗死出院病人延续护理实践方式 目前，国外AMI出院病人多采用医院-社区-家庭三位一体的延续护理模式，我国多以医院为主导开展延续护理。常见的实施方式有电话随访、家庭访视、基于网络信息化的延续护理、基于互联网的远程监护。

2.2.1 电话随访 医护人员通过电话了解病人的健康状况、心理状态、服药情况，实施口头指导，是最常见的延续护理方式[10]。目前，我国电话随访多为医护人员组织实施，随访的频率没有统一要求，为研究者自己设计。张秋苹[10]在病人出院后第2周进行电话随访1次，以后每月随访1次。仲罕婷等[8]分别在出院后1周、1个月、6个月、12个月进行电话随访，并根据病人情况适当增减次数。电话随访是一种简单、有效、便捷的方式，但存在一定的失访率，缺乏与病人面对面的交流，不能直观地了解病人的身心状态，影响延续护理的效果。

2.2.2 家庭访视 家庭访视主要针对年龄较大、不易沟通、教育效果较差或其他特殊情况的病人，由社区或医院组织医疗团队，为病人提供上门的健康指导，对其生活行为、自我照护程度、健康恢复与家庭支持等方面进行评估，结合个体的实际情况，提出改进措施，必要时制订长期家庭访视计划[8，11]。杨德梅等[12]以家庭随访为主，电话随访为辅，对急性心肌梗死PCI术后病人进行延续性护理，结果表明延续护理方式对降低病人不良心血管事件的发生率、改善焦虑情绪有一定帮助。家庭访视最大的优势是能够面对面的沟通，直观了解病人的健康状况，使护理服务更有针对性，是所有延续护理中最能提高满意度的一种方式。但是家庭访视需要大量的时间人力、物力投入，而我国护理人员相对短缺、专业水平较低、缺乏服务报酬制度，因此，我国目前开展较少。

2.2.3 基于网络信息化的延续护理 网络通信技术的飞速发展为延续护理的实施提供了新的途径。我国多利用微信、QQ等社交软件进行随访，推送相关健康知识，提供在线答疑。尤其是微信作为现在运用相对普遍的信息交流平台，正逐渐被应用于延续性护理服务，它具有使用便捷、人群广泛、价格低廉等优点[13-14]。病人及家属出院前关注微信公众号，扫描二维码加入微信群。微信平台上按时发布AMI的相关知识；通过平台及时积极地与病人进行沟通，必要时进行视频通话，了解病人身体状况、心理状态等，进行个体化的指导。夏荩洁等[15]应用微信平台对青年AMI病人进行健康教育，弥补了传统健康教育的缺陷，提升健康教育的效果，提高病人遵医行为依从性，减少急性心脏事件的发生率。但这要求医护人员既要有较高的专业知识也要具备信息化相关知识。

2.2.4 基于互联网的远程监护 近几年出现了各种远程监护设备，如能够记录运动、睡眠等状况的可穿戴式设备，通过蓝牙、WiFi等实时记录病人健康状态并将数据传输至控制中心，护士通过远程监护系统对病人进行健康指导[16]。基于互联网的远程监护能够远距离收集病人的健康数据，医护人员能够快速、有针对性地对病人进行指导，与家庭随访相比，减少了护理人员外出随访的安全隐患，节省了时间和医疗费用。但目前我国远程监护开展的较少，可能与经济、通信设施限制，病人对远程设备使用熟练程度等因素有关。

2.2.5 其他 成立病友俱乐部，定期开展健康讲座，组织病人及家属共同参加，鼓励病人互相交流康复经验。近年来，医院-社区-家庭联动护理模式在我国慢性病病人中逐步展开[17]，而在心肌梗死病人中的应用研究较少。另外，随着我国专科护理的发展，专科护理门诊日益增多，病人可以通过门诊咨询健康知识。《中国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》中强调要鼓励各级医疗单位充分发挥专业技术和人才优势，为出院病人提供形式多样的延续护理服务，帮助病人提高生存质量[18]。延续护理实施尽量采用多种方式交叉进行，而且干预的时间和次数需要根据病人的病情和需要来做针对性的制订，如果条件允许的话尽可能地延长随访时间[19]。目前我国AMI延续护理干预时间多在半年或1年，缺乏长时间的跟踪报告。

2.3 急性心肌梗死出院病人延续护理的实施内容 延续护理的内容是延续性护理的关键，直接影响到AMI病人的干预效果。目前AMI延续护理实施涵盖以下内容。①健康指导：徐勤勤等[20]调查显示心肌梗死病人延续期知识需求主要包括疾病相关知识、药物相关知识、饮食相关知识、运动相关知识及生活相关知识。向病人及家属讲解心肌梗死的相关知识及护理常识；告知常用药物的重要性，督促病人坚持服药，随身携带硝酸甘油片；劝诫病人戒烟限酒，低盐、低脂饮食，规律作息，指导其进行适当的运动，建立良好的生活方式。还要提供相应的疾病康复咨询，指导病人及家属监测记录血压、心率、血糖、饮食等情况，培养病人自我管理能力[8，21]。②心理干预：关注病人的心理状态，指导病人调节自我心理活动，防止情绪过激等不良心理活动，增加对疾病的重视，但也要避免焦虑、抑郁。③社会支持：定期组织交流会，鼓励医生、护士、病人、家庭照顾者共同参与，鼓励病人提出自己的问题，互相交流自己的康复经验。出院后的家庭护理干预可以提高AMI病人治疗依从性[21]。陆海林等[22]研究显示通过同伴支持教育者的健康指导和互相监督，可以提高病人自我管理能力及服药依从性。④症状管理：全面评估病人的身体状况，指导病人出现胸闷胸痛等不适症状时采取正确缓解方法，注意危险因素的管理，妥善处理各种突发事件。

3 延续护理在急性心肌梗死出院病人中的实践效果

当前针对心肌梗死病人延续性护理效果的评价指标多从病人自我护理能力、遵医依从性、心理状态、生活质量等几个方面进行。

3.1 对自我护理能力的影响 自护能力是指病人促进及维护身心健康所获得一种能力，是个体形成自我护理行为的基础[23]。目前采用的自我护理评价量表多是由美国学者在Orem自护理论的基础上制定的，经国内学者朱凌燕等[24]翻译为中文并在国内广泛应用。量表共包含健康知识水平、自护责任感、自我护理技能和自我概念等4个维度共43个条目。研究表明延续护理能提高病人对疾病及健康的认知水平，提高病人自我护理能力[25-26]。

3.2 对遵医依从性的影响 大部分AMI病人在住院期间能够获得疾病治疗、预防的相关知识，短期内能够按照医嘱服药，定时复查，规范自身行为。但随着病人症状改善、疾病康复、个人经济等原因，病人可能达不到规范的饮食、服药、活动，不遵医行为增多。延续护理通过定期推送康复知识、有针对性地开展健康教育和定期随访，起到了良好的监督指导作用，对提高病人的遵医依从性具有重要意义。楼秋英等[27]对急性心肌梗死病人予以延续护理干预，病人服药依从性评分显著调高。目前，对于遵医行为的效果评价没有统一的标准，研究者多采用自行设计的评价量表，如何设计合理有效的评价量表可作为研究的方向之一。

3.3 对心理状况的影响 AMI病人需要监护治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术甚至抢救，使病人对疾病的治疗和预后存在明显的不确定感，还会担心疾病给家人、工作造成的影响，易产生负性心理，加之出院后面对长期服药、终生行为矫正等情况，病人普遍存在不同程度的焦虑、抑郁心理[28]。延续护理的开展，使医护人员能够及时发现病人的心理变化，并给予针对性的心理干预，可预防或减轻病人的心理问题。研究者运用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)调查显示延续性护理能够改善急性心肌梗死病人出院后的心理状况，减轻抑郁、焦虑等负性心理[29-30]。楼秋英等[27]研究显示：通过护理干预在1个月时SAS、SDS评分没有明显差异，在3个月时开始出现明显差异，6个月、12个月时均值差异最明显，焦虑、抑郁情绪减轻最明显。

3.4 对生活质量的影响 AMI病人出院后由于机体功能的改变，心绞痛、心功能不全、心律失常等并发症的发生，病人反复住院，心理负担加重，导致了其生活质量明显降低[31]。通过为AMI病人提供连续性的护理干预，对生理、躯体、心理及社会功能的改善起到了积极作用。多数研究者采用西雅图心绞痛生存质量测量量表(SAQ)评价冠心病病人生活质量，显示延续护理干预能减少心脏事件的发生，提高AMI出院病人生活质量[32-33]。赵志勇等[34]采用中国心血管疾病病人生活质量评定问卷(CCQQ)调查两组在PCI术后1年内的生活质量，试验组评分高于对照组，提示医护联合延续护理模式可改善PCI术后病人的生活质量。而Schadewaldt等[35]开展7项随机对照试验，结果显示病人短期内健康状况与生活质量效果显著，长期效果则不太明显，可能与病人患病初期对疾病的关注较高，较为关注疾病的预后，对随访有较高的依从性，而随着疾病的好转与稳定，依从性则会有所下降有关。

4 小结

延续护理将医疗护理服务延伸到了家庭及社区，是优质护理的体现，延续护理可有效提高AMI病人及家属对疾病相关知识的认知，提高病人自我护理能力和遵医行为依从性，增强社会支持，减少急性心脏事件的发生率，改善焦虑、抑郁等负性情绪，从而提高AMI病人生活质量。我国的延续护理起步较晚，大部分延续性护理的干预内容均无相应的护理指引和标准，医生及病人参与度低[36]，参与护士的专科知识及技术水平也是参差不齐[37]。因此，下一步需健全相关的法规制度，促进延续护理制度化和专业化。同时促进医院-社区-家庭联合护理模式建设，鼓励社区卫生服务部门积极参与，促进多学科相关人员参与，加强护士队伍建设，全面提高延续护理质量。借鉴国外成熟的研究，选择全面标准的研究干预方案，选择有效的效果评价指标和测量工具，进一步建立适合我国国情的AMI出院病人延续护理模式。