四妙散合活络效灵丹对湿热瘀阻型腰腿痛的临证经验

李 静 张启宝

(重庆沙坪坝区陈家桥医院 重庆 401333)

腰腿痛指以腰部疼痛伴随下肢疼痛、麻木、甚则大小便异常等症状的一种病症，与西医的腰椎间盘突出症相当。目前，西医的治疗方式包括保守治疗，如非甾体止痛药、激素冲击治疗、营养神经药物等；对于保守治疗效果欠佳而症状明显、严重影响生活者可采用手术治疗。该病常迁延难愈，往往会给患者的生活、工作造成不便，影响生活质量。根据“不通则通”的理论，运用四妙散合活络效灵丹加减治疗湿热瘀阻型腰腿痛取得良好疗效[1][2]。

临床资料

病例1：姜某，女性，45岁，因“腰痛伴左下肢疼痛1+月”入院，既往有慢性腰痛病史，近1月出现腰痛伴左下肢剧烈疼痛，以胀痛为主，在外经口服“止痛药、活血药”后症状缓解不明显来院就诊。患者体型偏胖，平素月经量少色偏暗，舌淡暗苔黄腻，脉弦滑。腰椎MRI结果提示：1.腰椎退行性变2.L4/5椎间盘膨出并突出（左后中央型），左侧神经根受压，左侧椎间孔变窄。四诊相参，诊断：西医诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛；中医诊断：腰腿痛（湿瘀阻络证），治则：清热除湿，活血止痛。予以四妙散合活络效灵丹加味治疗。处方如下：苍术15g、盐黄柏15g、薏苡仁30g、川牛膝18g、丹参20g、当归12g、乳香10g、没药10g、山药30g、茯苓15g、独活15g、麸炒枳壳12g、土鳖10g、路路通15g、鸡血藤30g、海桐皮18g。每日一剂，水煎服450ml，3次/日饭后半小时温服，同时予以常规电针治疗。3剂后患者诉下肢疼痛有所缓解，但活动时腰部仍明显疼痛，在前方基础之上去路路通、海桐皮，加用白芷20g，续断15g，再经7剂药后症状好转。续用独活寄生汤加减治疗10日后痊愈出院。嘱患者注意休息，避免受凉。3月后电话回访，患者诉疼痛未再复发。

分析：四妙散由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药物组成，其方载于清代张秉成之《成方便读》，可清下焦湿热，加减治疗下焦湿热诸症；活络效灵丹由丹参、当归、乳香、没药四味药物组成，出自近代医家张锡纯《医学衷中参西录》，其功用为“治气血凝滞，痃痹癜瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外，疮疡……”“于流通气血之中大具融化气血之力”，用于治疗以瘀血阻滞为病机的各类内外科疼痛性疾病。二方合用可清热除湿，活血止痛，可用于湿热兼有瘀阻之疼痛症状[3]。

上述案例中，患者腰痛日久，耗伤气血，且久病多瘀，所以舌淡暗，苔黄腻，说明湿、热均重，并兼有瘀阻。因单独除湿则易生热、单用清热则易生湿，所以不能单独除湿或清热。选用四妙散清热并利湿，合用活络效灵丹活血通络止痛，同时加用山药、茯苓、羌活助除湿；枳壳、土鳖、路路通行气通络；鸡血藤、海桐皮加强活血以止痛，全方兼有清热、除湿、活血、养血之功效全方合用对该湿热瘀阻型患者可取得良好疗效。3日后患者疼痛好转，加白芷加强除湿止痛的作用，加续断补肝肾、强筋骨。用此方共治疗10日疼痛好转，考虑患者疼痛日久，运用的独活寄生汤标本兼治，取得良好疗效。《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明肾与腰部症状密切相关，所以，方中重用山药，一方面可因补肾气以治本，另一方面补脾气以除湿，并可减少药物对胃肠的刺激[4]。

讨论：腰椎间盘突出所致腰腿痛，临床多见，西医治法多用脱水、抗炎治疗，如地塞米松、甘露醇之类，效果著或不著参半；或者手术治疗，但因损伤及可能的不良反应而不易被接受。运用中医药综合治疗可起到出乎意料的效果。

该方为“急则治标”之方，不益久服，症状缓解后应更换或化裁处方，根据具体情况或侧重于滋肝补肾、或重于养血活血、或重于祛风除湿。同时应嘱患者注意保暖、避免腰部急慢性损伤。方中乳香、没药服用后可能出现胃部不适症状，对脾胃虚弱者可减半开始使用，根据情况逐渐加减，同时可加入适量大米并药同煎以减少胃肠刺激[5]。