新冠肺炎患者功能问题及康复对策思考

肖燕平 叶子云 唐卫东

摘要：新冠患者出院后，其身体其他机能仍会遗留下不同程度的功能障碍，依然需要进一步康复。在大量相关文献进行汇总分析基础上，筛选出相关评估及治疗方案，以期为新冠肺炎患者康复工作提供参考。

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）14-03

自2019年12月我国突发多名不明原因的肺炎患者以来，新冠肺炎疫情给人民生命健康带来了严重的影响。从当前我国乃至全世界新冠患者的频发可知，新冠确诊患者现在以及今后很长一段时间在临床治疗当中会依然存在，而且研究表明，新冠患者出院后，其身体其他机能仍会遗留下不同程度的功能障碍，依然需要进一步康复。如何为新冠肺炎患者持续提供有效的康复治疗，发挥康复医学的作用呢？

基于疫情防控实际，在大量相关文献进行汇总分析基础上，筛选出相关评估及治疗方案，以期为新冠肺炎患者康复工作提供参考，现报告如下：

新冠肺炎患者多以发热、乏力、干咳、肌肉酸痛以及头痛等為主要临床表现[1];少部分患者无发热;还可引起胃肠道、肝和神经系统损害，临床表现与其他病毒性肺炎非常相似。

1.病症特点

1.1轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多数患者预后良好，多在1周后恢复。

1.2重症、危重症患者在病程中可为中低热、甚至无明显发热。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、心肌损害、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

1.3多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。部分中青年患者由于机体强烈的炎症反应（炎症因子风暴综合征）进而出现暴发性多器官衰竭（呼吸、循环），预后很差，少数患者病情危重，甚至死亡。

2.功能问题分析：

新冠肺炎是一种急性呼吸道传染病，对呼吸功能影响较大，新冠肺炎患者由于临床治疗需要，往往需要卧床，缺乏活动，进而会引起肌肉萎缩，心肺功能下降等功能问题;由于疾病本身及制动等不利因素，对身体各系统功能均会产生一定影响。

基于《国际功能，残疾和健康分类》（ICF）理论框架进行功能问题分析，在身体功能与结构、活动和参与层面主要存在以下五个方面功能问题：

2.1呼吸功能障碍 表现为咳嗽、咳痰、活动后气短，可伴呼吸肌无力及肺功能受损;

2.2心理功能障碍 存在恐惧、焦虑、抑郁等情绪;表现为害怕受到歧视、病情反复、复阳或再次感染;

2.3体能下降 表现为乏力、易疲劳、肌肉酸痛等躯体功能障碍;

2.4日常生活活动能力受限 表现为转移、修饰、如厕、洗澡等基本日常活动活动时存在疼痛、呼吸困难及感觉费力;还包括购物、外出活动、食物烹调、家务活动、洗衣服、服用药物、通讯设备使用、处理财务困难;

2.5社会参与能力障碍，影响其正常的人际交往与日常工作等

现有的研究表明，新冠肺炎的患者达到出院标准后出院，后续的一段时间中依然会存在身体乏力、呼吸困难、疲劳、消极焦虑等问题。

3.康复评估

康复评估是康复治疗有效性和安全性的重要前提保证，在开展康复治疗前必须进行细致、有效的康复评估，并且要贯彻康复治疗的全过程。

3.1环境评估 由于新冠肺炎的传染性，环境评估非常重要，必须严格遵守疫情防控要求，确保安全;

3.2功能评估

3.2.1 呼吸功能评定 呼吸功能的评估，包括患者的主观感受和专业设备的评价。

呼吸功能评估技术包括肺功能仪器评估，膈肌超声评估，膈肌肌电图（EMGdi）等[2]，主要评估肺通气情况及呼吸肌力和耐力。由于受新冠肺炎的传染性影响，常规使用的肺功能仪等肺功能评估存在交叉感染风险，无法广泛开展;

建议采用传统的评估方法，即视诊，观察异常体征，呼吸浅快，呼吸模式，辅助呼吸肌过度活动等;测量呼吸频率、用秒表测量屏气时间，（大于30s 为肺功能正常，否则为肺功能异常）;采用直角尺测量患者腹式呼吸的幅度，采用皮尺测量患者的吸气围、呼吸围获得胸廓起伏幅度 [3] ;对轻症患者进行六分钟步行试验;对重症患者，必要时进行指脉氧监测。

传统评估方法简单、有效，避免了交叉感染风险，极易于推广运用，并且病友间在指导下开展相互测量，也能保障评估结果的一致性。

3.2.2心理功能评定

鉴于传染病房的隔离性，收治新冠患者的特殊性以及临床工实际，心理评估工具需具备省时、省力、方便和安全的特点，建议采用 PHQ-4 抑郁筛查量表进行心理评估。该量表仅有4个问题，包括做事缺乏兴趣;感到不安、担心及烦躁;情绪低落、抑郁或无望;不能停止或无法控制担心。评分标准：0 ～ 2分为正常，3 ～ 5 分为轻度抑郁，6 ～ 8 分为中度抑郁，9分以上为重度抑郁。评估简单而快捷，容易接受。

3.2.4体能评定

3.2.4.1针对患者体能，首先需要进行营养筛查与评定，确定是否由于营养摄入不足导致体能下降。建议采用临床营养风险筛查[4]方法对所有患者进行营养筛查。现对部分项目进行说明，以方便医务人员快速掌握筛查方法，进行准确划分。建议“疾病严重程度评分”，轻型或普通型患者评为1分，重症患者评为2分，危重症患者评为3分。另外，因该病的病程较短，较难出现体质量快速下降，因此“营养状况受损评分”中进食减少程度、BMI<18.5 kg/m2以及年龄 ≥ 70 岁成为营养风险的主要因素。最终筛查的总分 ≥ 3分即认为有营养风险。

3.2.4.2 力量评定 方法包括上、下肢徒手肌力评定、握力测定及肌耐力评定。

3.2.5日常生活活动能力评定

日常生活活动能力包括基础性和工具性两方面，基础性日常生活活动能力采用改良Barthel指数评定;内容包括进食、转移、修饰、如厕、洗澡等10个方面，评定的重点在于了解在进行这些日常活动时是否存在疼痛、呼吸困难及力弱等因素而导致的日常活动能力受限。工具性日常生活活动能力评定需要根据患者需求及期望进行针对性评定，主要包括购物、外出活动、食物烹调、家务活动、洗衣服、服用药物、通讯设备使用、财务处理能力等内容。，采用工具性日常生活活动评定量表进行评定，上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等5项中有3项以上需要协助者即可视为轻度失能患者。

3.2.6社会参与能力评定

《社会和职业功能评估量表》简称SOFAS，Social and Occupational Functioning Assessment Scale。这个量表的特点是专门评估个人的社交和职业功能水平。

4.康复治疗

新冠肺炎患者康复重点是改善肺功能，通过进行呼吸训练、适量活动及运动等功能锻炼，减轻气短、呼吸困难等症状，同时注意营养支持及心理康复，进一步改善呼吸、运动、免疫等多种功能，同时还需预防各种并发症及感染，降低再入院风险，积极促进患者生活能力提高，使其尽早回归家庭和社会。

4.1呼吸康复治疗

4.1.1 重症患者由于气体吸入、肺部气体交换、气体转运会受到不同程度影响，导致心肺功能障碍，增加死亡率或延长住院时间。呼吸重症康复，致力减轻呼吸重症患者的生理、心理等方面的功能障碍，对呼吸功能进行早期维持和康复，减缓病情的进展和恶化，为患者病情好转后进一步的康复打下良好基础。为提高呼吸重症患者的存活率，改善患者生活质量，具有重要意义[5]。

4.1.1.1改善通气状况维护现存功能 呼吸功能训练与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切。早期可通过腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等改善肺功能。另外，重症肺炎、呼吸机相关性肺炎是ICU 患者的常见疾病或并发症，严重影响着患者预后。早期康复治疗有利于痰液排出和肺部炎症控制。改善通气状况维护现存功能有利于 呼吸机相关肺炎（VAP） 的预防。

4.1.1.2早日促进身体功能恢复 不能进行有效锻炼的患者，可使用经皮神经肌肉电刺激，促进骨骼肌生长、增强肌肉力量和耐力。短期内改善重症患者骨骼肌代谢、保持肌肉功能。

4.1.1.3预防并发症：进行肢体被动运动预防① 严重的肌萎縮和肌无力。②关节僵直、挛缩。③内分泌系统改变。④深静脉血栓（DVT）。⑤肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生。

4.1.1.4 康复介入及暂停时机

康复介入时机：①血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。②入重症医学科 24 ～ 48 小时后，符合以下标准：心率>40 次/分 或<120 次/分; 收缩压 （ SBP）≥90 或≤180mmHg，或/和舒张压 （ DBP ）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg;呼吸频率≤25 次/分;血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60% ，呼末正压（PEEP）≤10cmH2O;使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10mg/（kg · min） 或去甲肾上腺素/肾上腺素 ≤0. 1mg/（kg·min），即可实施康复介入。③生命体征稳定的患者，可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。

康复暂停时机：生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标：心率：心率不低于年龄最高心率预计值的 70% ;静息心率的基础上下降>20% ;心率<40 次/分或>130次/分;出现新的心律失常;急性心肌梗死;急性心衰。血压： SDP>180mmHg或 DBP>110mmHg 或有直立性低血压;MAP<65mmHg;新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加。呼吸频率：呼吸频率<5次/分或>30次/分或出现呼吸困难，Sp O2<88%，Fio2≥60% ，PEEP≥10cmH2O;人机对抗;镇静或昏迷;患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS >2分;患者不能耐受活动方案;患者拒绝活动;存在其他预后险恶的因素;或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状;或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。

4.1.2轻症患者康复治疗

4.1.2.1健康教育指导：通过宣讲、发放宣传手册、使用教育视频、提供远程在线康复服务等方式，向患者详细介绍该疾病的病情特点、治疗方法等相关资料，并向患者介绍康复技术及医疗团队，将患者的治疗方案与患者进行交流，使患者详细了解自身病情以及治疗过程，从而安心接受治疗。

4.1.2.2 呼吸操 六字诀（又称为六字气诀）[6]、八段锦、太极拳、广播操等;提高机体中呼吸肌的工作效率，加强患者肺换气功能，减轻气促等症状，进而有助于改善呼吸功能，提高免疫机能，降低炎症因子水平。

六字诀呼吸操具体步骤如下：预备式，患者站立，全身放松，避免存在紧张的辅助呼吸肌群;采用腹式呼吸或鼻吸口呼，放松腹部肌肉，膈肌收缩，腹壁隆起，此时屏气2-3s，然后改变唇形为吹口哨状，发“嘘”字音连续6遍，“呵”字音连续6遍，“呼”字音连续12遍，“呬”字音连续12遍，“吹”字音连续12遍，“嘻”字音连续6遍，每组发音完毕均进入调息、预备式。每天进行3次六字诀呼吸操训练，每次约20min.

4.1.2.3有氧运动 主要依靠举水瓶、步行的方式进行，训练强度以患者舒适度为准。

4.2 心理功能障碍康复治疗

由于新型冠状病毒肺炎疫情的特殊性，建议把危机干预的重点对象划分为两大类：患者和一线医护人员，针对前者心理危机干预的目的是确保其在救治过程中的依从性;针对后者是使其维护保持和稳定工作时良好的精神状态和风貌[7，8]。

4.2.1患者实施心理干预的前提是急性焦虑发作状态已被控制，在非药物控制焦虑的方法中最有效的是躯体运动，可以由护理人员在床旁教会患者开展简易的放松训练在此推荐深吸气-屏气-呼气法，可持续15min 每日3-6次。在心理咨询和疏导中普遍遵循的原则是真诚、共情、无条件关怀和接纳、非指导性的干预。

4.2.2医疗队成员应心理危机调控

休息 尽量抽时间保证睡眠与休息

饮食 尽量保证食物结构多样化营养化

支持 需要切实关心一线医护药技人员的安全需要

表达 当医疗队成员出现了上述的身心问题建议不要隐藏自身的感受试着把情绪说出来

放松 如果能在下班回到驻地后抽一定时间做一些放松和锻炼的活动一定会收到很好的身心健康的维护效果

隔离治疗的患者，除了恐惧、焦虑、抑郁等情绪，同样容易产生孤独与不安。对于发生呼吸窘迫、极度不安、表达困难的患者，除了镇定与安抚，同时还需加强原发病的治疗，减轻症状。为了增强患者的治疗信心，医患沟通中同样需注意情感交流，尽量客观地向患者传达病情与外界情况。

建议通过专业心理学培训的医务人员或者心理康复治疗师开展专业的心理咨询，包括正念放松治疗和认知行为治疗来帮助和治疗患者。需要注意的是谨慎让患者重复叙述创伤经历，以免造成重复伤害。过于严重而出现精神障碍者，建议转介精神专科给予药物干预。

4.3 体能下降的康复治疗

4.3.1营养 应尽早制定营养支持计划。对于筛查总分<3 分的患者则可一周后复查。对于营养筛查结果不清楚的患者，还可以进行更详细的营养评定，以确定患者的营养状况。

对于康复期及处于隔离期患者进行平衡膳食的营养教育，指导如何达到充足能量及优质蛋白质需要，补充充足的微量营养素及矿物质[9]。营养治疗应该基于营养诊断[10]。重症患者往往需要较高的蛋白质供给，以应对其比普通型患者更

严重的能量消耗，同时也需注重维持代谢平衡[11]。尤其需注意重症、长期卧床、有慢性基础疾病的患者，因其有较高的营养不良风险。评估确认营养不良状态后，应请求营养专家的帮助，并根据他们的建议调整膳食方案。

4.3.2 力量训练

力量训练包括爆发力训练及肌肉耐力训练，上肢可通过使用沙袋、哑铃、举瓶水等进行渐进抗阻训练[12];下肢进行上下蹲、踏台阶及步行等形式，循序渐进，以第二天没有疲劳感为度[13]。

4.4 日常生活活动能力训练

4.4.1基础日常生活活动能力训练

基础日常生活活动能力训练（basic activities dai-ly living，BADL）主要在早期进行。对于轻症患者，鼓励患者尽早自理生活，对评估发现的转移、修饰、如厕、洗澡等日常活动能力受限进行针对性地予以康复治疗，必要时可以考虑为患者使用节能康复辅助具。

4.4.2 工具性日常生活活动能力训练 一般在出院前根据患者需求、期望，进行针对性训练，可结合现有环境，进行虚拟训练。

4.5社会参与和环境调适

建议作业治疗师进行专业训练及必要的环境改造，包括新冠肺炎患者出院后的家庭、社区支持，让患者重新回归生活、学习及工作。

5小结

新型冠状病毒传染性极强，人群普遍易感，严重威胁人类生命健康。新冠肺炎患者虽经过积极救治，部分患者仍会存在不同程度的呼吸功能、躯体功能等功能障碍，新冠肺炎患者的康复治疗应得到相应的重视，及时恰当地进行功能评定及采用有效的康复治疗，将有利于消除后遗症状，促进患者心肺功能和体能的恢复，正常回归家庭和社会。本文在简述新冠肺炎临床特点、功能障碍问题，重点就轻型、普通型、重型及危重型新冠肺炎的康复评定、康复治疗建议进行了归纳总结，以期为新冠肺炎的康复治疗提供参考。

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[8]周小东.抗击新型冠状病毒肺炎疫情心理防线要点[J/OL].解放军医药杂志：1-2[2020-02-20].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/13.1406.r.20200217.1736.002.html.

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[13]谢欲晓.新型冠状病毒肺炎患者的康复治疗[J].康复学报，2020，30（1）：5-6.

作者简介：肖燕平，男、30、漢族、江西信丰，中级康复治疗师，研究方向：康复服务及管理，

基金：2020年赣南医学院校级课题（YQ202012）新型冠状病毒感染肺炎治愈患者呼吸功能随访及康复研究