超声征象对阑尾周围脓肿的诊断价值分析

张爱华 周守群 郭婉清 林伟伟 黄素珍

阑尾炎是右下腹部最常见的急腹症之一，根据其病变的程度病理由单纯性到化脓性再到坏疽性，阑尾周围脓肿属于坏疽性阑尾炎的一种表现[1]。其在临床很常见并以右下腹部区出现不均质回声团块表现为主，而丁娇娇等[2]研究表明右下腹部不均质回声包块诊断阑尾周围脓肿的效能有限，因此本研究就阑尾周围脓肿形成不均质回声包块时超声征象特点进行分析，以提高对阑尾周围脓肿的再认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年7月-2021年5月福建中医药大学附属第三人民医院80例患者超声检查发现右下腹部不均质回声包块的临床资料。纳入标准：患者均有右下腹部疼痛；有病理结果；临床资料完整。排除标准：阑尾切除术后。以手术病理作为金标准分为阑尾周围脓肿组（病例组）和非阑尾周围脓肿组（对照组），每组40例。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用彩色多普勒超声诊断仪为GE LOGIQ E9 探头频率 3.5～10.0 MHz和西门子 Acuson Oxana1，探头频率 4.0～10.0 MHz。

1.2.2 检查方法 患者取仰卧位，必要时候根据需要变换体位，检查者均由经验丰富的主治以上医生完成，检查者根据患者的条件选用高频或低频探头。检查者发现右下腹部包块后，观察包块的超声征象（包括大小、形态、内部回声、包块周边组织回声改变、包块与周边组织的关系，彩色多普勒血流信号等），尤其注意扫查阑尾。观察阑尾是否可见，阑尾的走行、蠕动度，阑尾壁的连续性，阑尾腔是否积液和粪石，同时观察包块与周边肠管及脏器的关系。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。一般资料使用描述性统计分析方法，计量资料以（±s）表示，计数资料用率（%）及构成比表示，采用χ2检验。以手术病理作为金标准，评估各种超声征象诊断阑尾周围脓肿的敏感性，特异性及准确性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料

对照组中大网膜梗死1例，阑尾低级别黏液性肿瘤2例，继发性腹膜炎1例，胰头癌伴腹转移1例，胃癌伴腹膜种植2例，降结肠癌症伴腹膜转移1例，结核性腹膜炎1例，右侧卵巢黄体破裂出血11例，右侧卵巢浆液性囊腺癌并腹膜种植2例，右侧输卵管脓肿3例，右侧输卵管妊娠破裂6例，右侧输卵管妊娠流产6例，右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转3例。病例组年龄20～57岁，对照组17～81岁，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 阑尾周围脓肿典型的超声征象

阑尾周围脓肿典型的超声征象特点，见图1。

图1 阑尾周围脓肿典型的超声征象

2.3 各超声征象诊断阑尾周围脓肿的价值。

以手术病理结果作为金标准，其中包块周边网膜或系膜增厚、回声增强诊断阑尾周围脓肿具有很高的敏感性、特异性及准确性；阑尾壁连续性中断诊断阑尾周围脓肿的特异性高，但敏感性及准确性低；包块内部见积液、形态不规则、内部回声混杂诊断阑尾周围脓肿的敏感性较高，但特异性及准确性低。病例组较对照组，包块周边网膜或肠系膜增厚、回声增强和检出阑尾壁连续性中断阳性率高（P＜0.05），见表 2、表 3。

表2 各超声征象诊断阑尾周围脓肿的价值（例）

表2（续）

表3 各超声征象诊断阑尾周围脓肿的价值（%）

3 讨论

典型的阑尾炎伴阑尾周围脓肿者，患者常出现转移性右下腹痛的病史，结合实验室检查临床容易做出诊断，因为多数研究表明阑尾炎总伴随着白细胞计数及C反应蛋白值的升高[3-4]。但是由于部分患者在超声检查前使用了抗生素而使临床症状不典型[5]。而非阑尾周围脓肿患者右下腹部也会出现不均质回声包块且白细胞计数及CRP值也有升高的情况，因此两者鉴别起来也存在困难。

通过本研究，笔者发现包块周边网膜或系膜增厚、回声增强诊断阑尾周围脓肿具有很高的敏感性、特异性及准确性，与多项研究的结论一致[1，2，6-9]。阑尾周围脓肿是阑尾炎病程中较重的病变，耿福军等[10]研究表明阑尾炎的病变程度越严重其周边高回声结构的阳性率越高，两者呈正相关，这与笔者研究中所发现基本一致。大网膜中含有许多具有防御功能的巨噬细胞，在腹腔发生炎症时候其下垂部位可移动，从而控制炎症的扩散，因此当阑尾发生炎症尤其是穿孔形成阑尾周围脓肿的时候，大网膜、小肠系膜及阑尾系膜可将阑尾及或周边的肠管包裹起来从而限制炎症的扩展，因此在超声下可以观察到包块的周边网膜及系膜增厚。在本研究中发现1例大网膜梗死的病例，其网膜虽增厚但呈弥漫性、占位效应欠佳[11]；结核性腹膜炎累及腹膜时网膜也增厚但呈“三明治”或“大脑沟回状”，其腹腔内可出现腹水并见分隔带[12-14]；各种癌症伴腹膜及网膜转移的患者，其网膜虽增厚但多呈低回声，其结构致密伴结节样形成，其出现腹水时候多无分隔带[15-16]。而阑尾周围脓肿增厚的网膜，系膜多围绕着包块的边缘，同时结合病史及扩大扫查范围有益于鉴别。阑尾周围脓肿形成病理过程是急性阑尾炎形成时，由于管腔内脓性分泌物（积液）不断增多，管腔内压力增高，导致阑尾壁血流循环受阻-阑尾壁坏死-阑尾穿孔，阑尾腔内脓液流入到肠间隙，继而周围的肠系膜、网膜将积液及周边的组织包裹形成阑尾周围脓肿包块[17-18]。因此阑尾周围脓多表现为形态不规则，内部回声混杂并见积液，但这些征象诊断阑尾周围脓肿的敏感性虽较高，但特异性及准确性较低。此外，当发现右下腹部不均质回声包块时，更要注意追踪扫查阑尾的走行，尤其是靠近阑尾盲端穿孔时，其近端的阑尾通常肿胀不可压缩容易被超声识别，此征象诊断阑尾周围脓肿特异性高（100%），但敏感性较低（32.5%），因为部分阑尾脓肿形成时阑尾被周围组织包裹其中，导致超声无法辨认其结构，这种情况超声可扩大扫查范围，通过观察包块与周围脏器组织的关系来提高诊断水平。

总之，超声发现右下腹部不均质回声包块时，包块周边网膜或系膜增厚、回声增强诊断阑尾周围脓肿的准确性高，检出阑尾壁连续性中断诊断阑尾周围脓肿特异度高（100%）。