B超引导下闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用＊

何灵生 黄富群 何志龙 赖少峰 孙毅敏 王建宇 梁峰

膀胱肿瘤主要发生在膀胱侧壁及后壁，临床通常给予经尿道膀胱肿瘤电切术[1]。目前膀胱肿瘤电切主要采用单纯椎管内麻醉方式进行手术，可有效缓解患者的临床症状[2]。但手术操作可引起神经反射，造成患者肌肉不可控的抖动。闭孔神经阻滞是一种盲探操作，经B超引导下闭孔神经阻滞可在可视化情况下通过探头进针穿刺，避开股动脉和股静脉，可能会达到明确的阻滞效果，降低对血管的损伤[3]。基于此，本研究将其应用于膀胱肿瘤患者中以探讨其价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年4月-2021年8月收治的40例行尿道膀胱肿瘤电切术患者，纳入标准：（1）经临床体征及病理组织学检查确诊为膀胱肿瘤[4]；（2）首发且单发肿瘤，肿瘤未转移；（3）膀胱移行细胞癌T1～Ta期。排除标准：（1）合并严重肝肾功能异常；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）入院前有其他抗肿瘤治疗史。经患者家属同意及医院伦理委员会批准。按照随机数字表法分为对照组（n=20）和观察组（n=20）。对照组男13例，女7例；年龄45～78岁，平均（65.36±2.20）岁；病理分级：G1级11例，G2级9例。观察组男12例，女8例；年龄46～79岁，平均（66.39±2.26）岁；病理分级：G1级10例，G2级10例。两组患者上述资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后，使用多功能监护仪持续监测患者心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征。

对照组：予以椎管内麻醉，在第2～3腰椎间进行蛛网膜下腔穿刺，成功后，注射0.5%的布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839）7.5～10 mg，立即平卧位，调节麻醉平面。

观察组：予以B超引导下闭孔神经阻滞麻醉，患者待麻醉固定后大腿轻度外展外旋，采用便携超声仪，首先将超声探头置于腹股沟韧带下方。穿刺针与探头平行于探头长轴，自探头纵轴内侧进针，进针过程中使穿刺针始终在超声图像范围内，直至其抵达目标筋膜。在穿刺过程中要充分利用超声图像实时显示的优点，注意避开重要组织血管。在超声监视下将穿刺针由远端向近端进针至闭孔神经旁推注10 ml利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司；国药准字H11022295，10 ml∶0.2 g）、5 ml左布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20070023，5 ml∶盐酸左布比卡因37.5 mg）混合液。

两组患者麻醉结束后观察48 h。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者临床指标、各时段生命体征及血流动力学的情况。（1）临床指标：如果术中出现剧烈的不自主抽动，手术难以继续进行，则为闭孔神经反射。记录术中两组患者闭孔神经反射的发生率、膀胱穿孔率及出血量、手术时间。（2）各时段生命体征：记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉结束（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），正常参考范围：MAP 70～105 mmHg；HR 60～100次 /min。（3）血流动力学指标：麻醉前后监测患者的每搏输出量、心脏指数。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标对比

观察组出血量少，手术时间短，闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率、术后膀胱穿孔修补率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床相关指标对比

2.2 两组患者MAP及HR对比

两组患者T0时MAP、HR差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2时，两组MAP、HR均降低，但观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MAP及HR对比（±s）

表2 两组患者MAP及HR对比（±s）

组别 MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组（n=20） 103.21±4.21 101.45±2.20 102.55±2.06 78.31±10.11 77.41±2.37 76.15±2.02对照组（n=20） 104.43±3.02 99.35±2.13 99.51±2.15 77.34±10.21 75.36±2.13 74.12±2.16 t值 1.053 3.067 4.566 0.302 2.877 7.606 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血流动力学指标对比

麻醉前，两组患者的每搏输出量、心脏指数差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后，两组每搏输出量、心脏指数均降低，但观察组高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血流动力学指标对比（±s）

表3 两组患者血流动力学指标对比（±s）

*与本组麻醉前比较，P＜0.05。

组别 每搏输出量（ml） 心脏指数 [L/（min·m2）]麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后观察组（n=20） 72.21±4.20 70.45±2.20* 4.01±0.15 3.72±0.12*对照组（n=20） 72.43±3.02 68.35±2.14* 4.03±0.06 3.31±0.15*t值 0.191 3.061 0.554 9.545 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

膀胱肿瘤是一类发生在膀胱的肿瘤性疾病，经尿道膀胱肿瘤电切麻醉是麻醉膀胱肿瘤的主要方法。目前临床上多采用单纯椎管内麻醉预防闭孔神经反射，一定程度延长了手术时间，患者易发生闭孔神经反射[5]，为此探求合理的麻醉方法对患者的预后至关重要。

B超引导下闭孔神经阻滞是预防膀胱肿瘤电切时闭孔神经反射最有效的方法。可直接显示腹股沟处的血管、神经和肌肉结构[6]。闭孔神经发自腰L2～4神经前支，经盆筋膜入小骨盆，沿骨盆外面走行，到达闭孔内肌的前方，进入闭孔。主要依据体表进行定位，内收肌群中耻骨肌由股神经支配，大内收肌则部分由坐骨神经支配。在腹股沟区行超声定位时，长收肌与短收肌呈高回声的肌筋膜，闭孔神经为肌筋膜间的低回声区，局麻药充分浸润神经，同时也便于观察局麻药的扩散[7]。

本研究中，观察组出血量少，手术时间短，闭孔神经反射发生率，膀胱穿孔发生率及麻醉后膀胱穿孔修补率低于对照组（P＜0.05），表明B超引导下闭孔神经阻滞可减少闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生。在B超监视下将穿刺针引导至靶神经旁，使局麻药充分地浸润神经，同时也便于观察局麻药扩散[8]。在腹股沟区域行超声影像定位，针尖不必紧密接触神经阻滞，实时引导穿刺针在筋膜间注射局麻药，降低了神经损伤的可能[9]。其次采用超声引导下肌筋膜间注射，根据神经在肌肉间固定的解剖走行和超声鉴别肌筋膜，准确注射局麻药至短收肌浅面和深面可减少膀胱穿孔的发生。

本研究中，两组患者T0时MAP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2时，两组MAP、HR均降低，但观察组高于对照组（P＜0.05），表明B超引导下闭孔神经阻滞对行道膀胱电切麻醉患者对平均动脉压及心率影响更小。B超引导下闭孔神经阻滞，通过可视化操作局麻药物更加靠近目标神经部位，避免麻醉药物扩散而带来的血管明显扩张而导致平均动脉压波动，心律不齐，阻滞区域局限平均动脉压较稳定[10]，利多卡因、左布比卡因混合液能在神经肌肉接合部阻断神经冲动的传导，其肌肉麻醉作用完全，且易于控制。虽然维持时间短，但可反复静脉给药，常用剂量不会产生严重副作用，对于生命体征的影响较小。

每搏输出量、心脏指数等可反映麻醉期前及麻醉后心脏的泵血功能，麻醉后，两组每搏输出量、心脏指数均降低，但观察组高于对照组（P＜0.05），表明B超引导下闭孔神经阻滞麻醉可降低血流动力学指标。B超引导下闭孔神经阻滞不仅能够制造凝固层，有效将周围小血管与淋巴管进行封闭[11]；还可对患者的心肌能量供应进行有效调节，提高代谢性细胞的保护能力，对心肌缺血组织损伤具有明显的减轻作用；同时可降低血管阻力及工作负荷，促进心肌能量供需平衡，调节心肌的能量代谢作用[12]。

综上所述，B超引导下闭孔神经阻滞应用于经尿道膀胱肿瘤电切术治疗可提高临床各项指标，减少术后膀胱穿孔修补率的发生，对生命体征影响较小，血流动力学水平稳定。