卫生经济学评价在护理不良事件管理中的应用进展

黄小芳，严 谨，杨土保，易琦峰，杨国莉，沈志莹

护理不良事件目前尚无统一定义[1-2]，总的来说是指与常规治疗护理所产生的与预期结果不相符合的非正常事件。其分类有多种[3]，按照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》将护理不良事件分为跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等类别。护理不良事件常导致直接(有形)经济损失和间接(无形)经济损失，不仅造成病人伤残或死亡，还会导致平均住院时间延长，增加医疗成本和社会经济负担[4-5]。近年来随着护理不良事件导致护患关系紧张和医疗费用居高不下，卫生资源相对匮乏、医疗保险限费的背景下，如何从经济学的视角，对预防护理不良事件干预措施的投入产出比进行分析，将有限的卫生资源优化，是当前护理管理工作者乃至卫生行业必须面临且迫切需要研究解决的一项重大课题。本研究阐述了卫生经济学评价常用的方法及其在护理不良事件管理中的应用现状，为临床护理管理者改善病人结局，选择最优方案节约医疗资源并分析其特点，以及为预防护理不良事件干预措施的深入开展提供科学依据。

1 卫生经济学评价方法

卫生经济学评价方法是指应用技术经济分析与评价方法，针对两个或者两个以上的卫生活动中所需的成本和收益两方面进行科学的分析，从中挑选出单位成本收益最大的方案。主要的评价方法包括成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本效益分析(cost-benefit analysis,CBA)，上述3种评价方法均可利用成本最小化分析(cost minimization analysis,CMA)进行评价。

1.1 CEA法 最常用的一种评价方法，主要评价使用一定量的卫生资源(成本)和产出各种健康结果(非货币单位)的方法，即效果相同时选择成本最低的方案；当成本相同时选择效果最佳的方案[6]。其结果评价方法主要有3种：平均效果比较法、额外成本与额外效果比值法、增量成本与增量效果比值法[7]。CEA法主要分析预防护理不良事件措施所投入的成本，并结合预防效果进行评估。其优点是效果指标无须转化为金钱，避免了以金钱作为标准来衡量人的生命价值的伦理学争论。缺点是仅说明了干预措施实施时所能避免护理不良事件的发生情况，另外仅限于同一护理不良事件下不同预防措施的比较，因权衡的不确定性而导致结果不同[8]，限制了它的广泛运用。

1.2 CUA法 是成本效果分析的深化和发展[9]，也是经济学评价的金标准[10]。通过质量调整生命年(quality-adjusted life year,QALY)或伤残调整生命年(disable-adjusted life year,DALY)，计算每获得1个QALY(或DALY)所耗费的成本，其结果度量值一般通过专家评价法、查阅文献法和抽样调查法获取[11]。该方法的优点是将获得的生命数量和生命质量进行整合，克服了将项目健康产出简单的货币价值化带来的问题。缺点是相关综合指标的资料和信息较难获取，不利于临床决策者进行优先投资决策，另外适用标准的欠缺使得它的科学性和可信度降低，在临床的应用受到了一定限制。

1.3 CBA法 比较全部备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案，因二者均用货币表示，更直观、更本质地揭示了不同方案的经济价值[11]。常用的CBA法有净现值法、内部收益率法、年当量净效益法[12]。但关键和难点是将预期指标或产出结果用货币单位衡量，主要有人力资本法、支付意愿法和摩擦成本法[10]，三者各有利弊。该方法的优点是可实现不同目标项目之间的比较，缺点是实施难度较大，而且对人的健康赋予金钱价值也常存在争议。

1.4 CMA法 即在几种不同方案产出、效果、效益和效用均大致相同的情况下，选择成本最小的方案[13]。此法最简单，但主要局限性在于它只能用于比较具有相同结果且可以准确确定成本的方案[11]，但对于干预措施的质量和效果则较少考虑。

2 卫生经济学评价在护理不良事件中的应用

2.1 压力性损伤不良事件 预防压力性损伤的经济学评价多运用CBA法，通过廉价的成本实施高效、易于推广的预防压力性损伤的综合防治措施，包括多方面的人员培训、风险因素和风险评估、皮肤护理、营养、体位变换和早期活动，还包括压力性损伤预防的辅助技术、新方法等。如基于证据的预防压力性损伤的培训、使用预防性敷料、床垫和床面支撑面、变更体位等措施[14]，虽然每日成本较高[(204.34±41.07元)vs(138.90±1.70)元,P<0.000]，但明显降低了压力性损伤的患病率(4.5% vs 2.0%,P<0.003)和已患压力性损伤的进一步恶化(18.2% vs 54.5%,P<0.000)，而且多项研究表明，压力性损伤的处理比预防更昂贵，因此具有成本效益[15-16]。一项在急、慢性护理环境中预防和治疗压力性损伤的营养支持系统评价指出，在87.0%～99.99%的模拟模型中，长期营养支持具有潜在的成本节约和/或成本效益，管理压力性损伤的多学科方法可能更具有成本效益[17]。

CEA法多用于评估相同或较低的成本下，采用不同治疗方式或使用不同敷料、换药技术治疗压力性损伤时的干预措施效果。效果指标多包括压力性损伤的发生率、伤口治疗效果、愈合时间、病人的疼痛、换药次数、换药时间、平均住院日等。研究显示，近年来对创面治疗的观念已由湿性疗法取代干性愈合，在经济学上，以软聚硅酮泡沫吸收敷料(美皮康)[18]、溃疡贴[19]、银离子敷料[20]为代表的湿性愈合因疗效好、愈合快、换药次数减少、换药费用相当或更低，值得临床推广运用。但新型敷料比如美皮康因单价高，病人接受度低，医疗保险未纳入报销等因素使其临床运用受到了一定的限制，市面上出现了疗效相当但价格更亲民的壳聚糖抗菌成膜喷剂(今福生)[21]、麦卢卡蜂蜜敷料[22]。换药技术上，负压封闭引流技术[23-24]因能有效控制感染、有利于肌肉皮肤组织尽快生长、减轻病人痛苦、综合费用较低、安全性较高等在临床发展迅猛，但该疗法也有一定的局限性，除了单价费用高外，还需要护士严密观察负压表、严密观察伤口引流情况以及创面敷料、粘贴薄膜等，还需调整位置确保病人创面不受双重压迫[25]。考虑伤口敷料和换药技术被归类为药用装置，采用之前所需的证据远低于药物等其他治疗方法，同时不排除一些研究是在工商界的资助或合作下进行的，更倾向于报告自己产品的积极结果，因此临床护理管理者在看待这些介绍和结果时需持谨慎态度，故目前通过经济学评价尚不清楚各种预防及治疗方法的相对经济优点而得出坚定的结论。另外从研究者应用经济学评价角度出发，存在其治疗效果评价指标自行设计，没有形成统一标准，疗效判断和分类上也存在自行定义，缺乏客观性等问题。成本计算的费用评价标准只有少数研究计入了护理人力、时间等间接成本，大都是治疗中产生的直接费用包括材料费、换药费等，而有研究显示，给压力性损伤高危病人或压力性损伤病人翻身，更换敷料以及危险性评估所消耗的时间、护理人力成本占预防和治疗总费用的90%左右[26]。

2.2 跌倒不良事件 预防跌倒项目在经济学评价中主要运用CBA/CUA法，是否具有成本效益/效用一直存在争议。Haines等[27]的一项成本效益研究表明，针对认知完整的住院病人通过随机对照试验且站在医院的角度分析，预防跌倒多媒体教育的成本效益很大程度上取决于常规护理下病房的跌倒发生率，如果在4%或以上，则提供预防跌倒教育计划可能会减少跌倒发生，并降低医疗服务成本。只是作者未进一步将该干预措施运用于目标人群中(跌倒风险较高的人或经跌倒风险评估工具筛查的高风险病人)，或许经济效益会更佳，即使除去筛查风险的护理人力时间成本。当然这种经济评估也是有限的，未从全社会角度来看，缺乏对病人跌倒伤害负担的全面评估。故本经济评估仅帮助医疗机构管理者决定在何种情况下应提供这种跌倒预防干预措施。国内韩欣欣等[28]应用约翰霍普金斯护理循证实践模型，从跌倒风险评估、标识、宣教、环境方面着手，得到最佳的预防跌倒措施，比较干预前后两组住院病人跌倒发生率，显示差异无统计学意义，并且跌倒预防投入的成本与为病人、医院节省的费用相比，第1年的净效益为负数(-603 805.26元)，说明从经济学角度，预防跌倒项目投入大于产出，方案不可行，这主要与我国预防跌倒起步较晚，居住病室环境的布局和配套的辅助设施相对落后有关，而它正是导致病人跌倒的首要危险因素[29]。作为非常常见、并可以被修正的环境危险因素，需要改进的地方较多，使其短期内不具有成本效益比，但从投资效益的长期性考虑，可以为医院节约医疗成本(第3年净效益为473 704.22元)，降低住院病人跌倒致2级及以上伤害发生率，减少医疗费用，缩短住院时间，对于公立医院而言具有较好的社会效益。Deb等[30]对澳大利亚医疗机构预防院内跌倒的项目进行CUA指出，跌倒风险评估较为繁琐，跌倒风险筛查工具是无效的预防策略。澳大利亚养老院的一项预防跌倒干预措施的CUA指出，预防跌倒的干预措施包括维生素D补充、药物审查、多因素干预(风险评估、药物审查、视力评估和运动)和使用髋关节保护器，但维生素D补充和药物审查因每QALY增加2 442澳元，最具有成本效用，可以减少跌倒发生，降低成本[31]。

纵然某些干预措施可以有效预防病人跌倒，但在许多情况下，跌倒是一个系统工程，需要医生、护士、后勤服务、家属等共同参与，不常具有成本节省，但出于病人安全，医院管理者还是会开展预防跌倒项目，只是在考虑实施时需持谨慎态度，应该分析所在医院与跌倒相关的独立因素，如目前住院病人跌倒发生率、与跌倒事件相关的诉讼费用等，确定在预防计划中受益最多的病人群体和可以避免的费用已实现成本节约，才能保持预防跌倒项目的可持续发展。但从经济学角度来看，因为跌倒预防工作涉及多个方面，某些干预措施是针对个别已查明的风险因素，或者某项干预措施单一或综合运用，就会在经济学评价上带来一定的挑战性，即算是同一干预措施的评价，有时候研究者给予项目投入和产出假定的不同使得研究结果也不一致，使之没有一定的可比性。

2.3 给药错误不良事件 给药错误不良事件指病人实际接受的药物与医嘱有偏差，是可预防的护理不良事件[32]。可出现在临床护士转抄医嘱、记录、核对、配置、使用、监督等多个环节。最常见的类型是时间错误、药物错误、剂量错误和遗漏错误[33]。给药错误约占用药错误的14.9%～59.0%[32,34]。国外针对用药错误的经济学评价研究主要集中在最易发生错误的处方阶段[35-37]，但针对医疗机构护理人员给药错误的经济学文章暂未见报道，可能与发生率低下或者未给病人带来较大损失、较少追责等有关，建议今后可尝试开展关于临床护理人员给药错误的经济学评价研究，从成本和病人安全的角度出发，优先考虑哪些具体措施的实施来实现资源的优化配置。

3 存在问题与对策

3.1 发达国家研究体系比国内更趋成熟 国外更多开展了一些高质量的随机对照试验,甚至是多中心研究[38-39]。还通过建立模型比如决策树分类[40]预测不同情况下的成本，马尔可夫模型[38,41]模拟不良事件在一定时间内的进展以及干预可能产生的影响，用于计算评估超出试验时间的长期成本和收益，并通过重视经济学在临床护理不良事件中的运用进行科学研究，督促临床管理者遵循最佳的循证实践进一步调整干预措施，不断改善病人结局指标，同时又提高医疗系统的运作效率，来实现双赢。而国内经济学研究起步较晚，经济学体系建设还不够完善，从国内报道的护理不良事件相关文献计量分析来看，关注更多的是护理不良事件的重要性、发生率、原因、监测、管理体系等，极少关注经济学在护理不良事件中的运用，其占比不到1.5%。但随着卫生体制的改革、个人卫生支出的减少[42]，医疗保险制度终将会像美国2008年颁布的Medicare政策[43]一样，不再为住院病人发生不良事件而增加的费用买单，建议国内护理管理者在注重临床效果、关注病人安全的同时，可以在总结国外工作的基础上，运用经济学评价体系解决一些实际问题，如计算每避免或筛查出1例具体的护理不良事件所投入的成本与效果，计算项目和(或)干预措施创造的全部价值与所消耗成本的比值，分析项目和(或)哪些措施处于优先考虑的地位等，为临床管理者提供决策依据，实现有限资源的优化配置。

3.2 成本计算范围不完全 目前常用的计算方式主要有估算法、模型分析法和文献分析法[44-46]。成本主要包括直接成本和间接成本，但大多数研究都以医院费用估计数为基础，部分护理不良事件经济学评价文献只纳入医院制定的收费项目[26]，还有部分经济学评价的文献没有具体确定成本[47-48]，很少测算间接成本[49-50]，或纳入了不可预见的费用，但没有具体说明[51]，建议形成一套标准，对投入的假定和测算方法进行统一归类。

3.3 产出的测量未规范 根据不同方案的不同特点选取效果或者效益指标。效果指标是目前护理不良事件研究中采用较多的指标，大多涉及具体护理不良事件的发生率。虽然多数医院强调无惩罚的上报制度，但病人和当班护士对护理不良事件问题的认识、所在病区的安全文化、所在医院质量管理者的态度和处理办法等因素均会影响上报的及时性和准确性，因此单凭发生率尚不能够对护理不良事件预防水平做出评价[52]。建议建立科学有效的信息收集和监测系统，对于常用的效果指标进行连续监测，有利于效果评估的实施。效益需要将医疗的产出指标或产出结果用货币单位衡量，一般统计的是护理不良事件病人增加的住院天数、产生的额外治疗费用以及通过预防干预措施为病人节约的经费，较少对病人伤害负担进行全面评估。虽然测量卫生保健效益的一些方法基本得到认可，但还期待更多的大数据及文献作为参考，及时明确产出假定的各项指标。

3.4 分析与评价 我国在评价方面缺乏权威的数据可供参考，例如提高一个QALY花费多少是社会可以接受的，需参考国外的标准[53]，但我国是发展中国家，在病人群体、可用资源、劳动力成本和其他因素方面存在差异，较难直接推广到我国使用，因此只能以估算的值作为标准。期待积极研究讨论出台我国的相关标准，便于分析和评价这些干预措施哪些是合理的、可以接受的。

3.5 其他 对时间超过1年的防治措施应考虑货币的时间价值，予以贴现来调整成本和结果。有不确定因素时，应借助敏感性分析进行论证和解释；试验设计方式尽量开展前瞻性试验，使评价结果更具说服力，临床利用建议更具指导意义；还有大部分是小规模的试验性研究，在参考和使用时需谨慎。

4 小结

卫生经济学评价在护理不良事件管理领域中应用不断增多，已解决一些实际问题，但在进行卫生经济学评价时，如何从研究者角度确定成本、有效测量产出指标、结合国情正确分析与评价等，还有待进一步探索。期待建立一套明确的、标准化的、可供比较的预防护理不良事件干预措施的卫生经济学评价体系，为科学制定护理不良事件防治决策和合理分配资源提供参考依据。