医护人员对预防导尿管相关尿路感染认知及策略的研究进展

尿路感染是由致病菌(通常为细菌)进入尿道所致感染[1]，70%～80%的尿道感染是由于留置尿管所造成的[2-3]。据欧洲疾病预防控制中心数据统计，在重症病房(intensive care unit,ICU)中97%的尿道感染与留置尿管有关[4]。导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)给病人带来了痛苦与不适，不仅增加病人的照护负担和住院费用，而且增加病人病死率[5]。美国疾病预防与控制中心(centers for disease control and prevention: CDC)报道，每年有将近13000例病人因尿路感染而死亡[6]。面对该严峻形势，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)指出2015—2017年关键任务之一为预防导尿管相关尿路感染[7]。我国针对导尿管相关尿路感染亦出台了相关政策，如2012—2015预防和控制医院感染行动计划中指出，降低医院感染重点环节的风险并使导尿管相关尿路感染等专项发生率进一步降低[8]。医务人员作为导尿管相关措施的主要决策者和执行者，他们对尿管的认知及使用与CAUTI密切相关[9]。现就医务人员对CUATI的认知及预防措施相关研究进行综述，以期为促进CAUTI的管理提供借鉴。

1 概念与现状

CAUTI是指病人留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系感染[10-15]。CAUTI已成为医院感染控制的一项重要质量指标，占了所有医院感染的40%[16]。国内外调查显示CAUTI的发生率在0.9%～1.6%(例数/总留置导管日)[12-13]。ICU病人如果发生CAUTI将额外增加10个住院日[17]。在美国，治疗一个CAUTI的费用在1 200～4 700美元[18]。除此之外，病人一旦发生尿道感染，则需要使用额外的抗生素，这间接增加了多重耐药的发生率[19]。因此，预防导尿管相关感染对于病人安全管理与医疗资源的优化均具有重要意义。

2 CAUTI的预防策略

诸多国家开始对降低CAUTI采取措施，如美国医疗保险和医疗补助中心对住院期间CAUTI产生的治疗费用采取“0”支付策略[20]。在临床方面，主要通过尿管置入必要性评估，无菌技术置入尿管，密闭引流系统，尽早移除尿管等措施而降低其发生率。其中最有效的预防策略为避免不必要的尿管置入和及时移除尿管，然而这也是临床尿管使用中的薄弱环节。有研究发现将病人的尿管纳入每日交班评估中，或者采用电子提醒系统有助于早日拔除尿管，降低CAUTI发生率[14，21-24]。近年来，CAUTI预防集束化策略不断发展，已取得了初步成效。比如Sampathkumar等[25]的“6C”管理策略；有学者的“NOCAUTI”质量改善项目措施包括搜集病房CAUTI数据、医护人员对CAUTI认知调查、制定尿管置入及管理的决策流程图、预防措施的依从性监测等[26]。我国研究者开展的导尿管相关尿路感染预防循证研究发现在采取一系列干预措施后，CAUTI感染率下降了16.39%[27]。由此可见CAUTI是可以通过系统化干预得以控制的。

3 医护人员对预防CAUTI的认知及研究现状

医护人员对预防CAUTI的认知是他们采取预防措施的基础。评估留置尿管的必要性有助于及时拔出尿管。在传统的医疗实践中，医生是移除尿管的指导者。随着尿管留置时间的延长，发生CAUTI的风险也会增加。医务人员可能因为尿管对工作带来的便利、对尿管留置必要性的误解或者缺乏明确移除尿管的指令而保留尿管。

国内外研究中，医务人员对导管相关尿路感染的认知探讨相对较少。国外研究发现对医生进行教育可有效降低CAUTI发生率[29]。与医生相比，护士预防CAUTI的知识相对缺乏[23,30]。培训后护士的知识水平产生了积极的影响，但态度尚未发生改变[31]。有研究发现对护士进行尿管置入指征及日常观察的教育可使CAUTI发生率降低[22]。尽管培训效果显著，然而我国调查发现ICU护士对预防CAUTI认知仍然不足，仅20.7%～42.2%的ICU护士知晓CAUTI的预防方法、影响因素等[31]。有调查发现30.5%的护理人员从未参加任何相关系列讲座，45.6%的护理人员对CAUTI最新的预防措施不了解[32]。CAUTI预防教育不足的主要原因有：对尿管是侵入性操作认知不足；对尿道感染危险性认识不足[33-34]。将近13%调查对象认为CAUTI不是一个危险的疾病，并且有11%认为CAUTI是不可预防的 ，该现状不容乐观[22]。

另一方面，我国主要研究对象集中在护士[12,34]，对医生开展相关研究较匮乏。医生作为尿管置入的医嘱开立者，在病人置入尿管以及何时拔出尿管的决策中极为重要。因此，加强预防CAUTI认知管理，首先需要改变医生的态度。总体而言目前国内外医护人员对预防CAUTI的认知仍有待改善。

4 医护人员对预防CAUTI认知测评工具现状

目前国内外尚无统一的信效度良好的医护人员CAUTI认知测评工具。研究者均根据自己的研究目的自行设置或修订测评工具。因研究对象不同，测评工具的目标使用人群也不同。目前主要将人群分为3类：护士；医生以及医生和护士。

4.1 以护士为主体的测评工具 谭思源等根据研究目的自行设计ICU护士预防CAUTI认知调查问卷，该问卷包含护士一般资料部分和护士预防CAUTI认知调查部分。认知调查部分包含4个维度共计37个条目，采用Likert 3级评分法；问卷内容效度为0.880，信度为0.848，问卷信效度良好，目前应用有限[31]；梁英等研制了护理人员预防导尿管相关尿路感染的知信行问卷。该问卷以“知信行”理论为基础，在认知测量外对护士的行为也进行了测量。该量表采用Likert 5级评分法，包含5个维度：CAUTI基本理论；拔出导尿管相关知识；导尿管固定与处理知识；对学习相关知识和实施护理行为的态度；护理人员的导尿管护理行为，共计25个条目。问卷信度为0.888，内容效度大于0.8，该问卷信效度良好[32]。

4.2 以医生为主体测评工具 Feh[29]设计了以医生为调查对象的测量问卷，问卷包含26个条目。该问卷包含5个部分，分别为人口学资料、CAUTI危险因素认知，目前预防CAUTI的相关实践，相关知识政策进展以及其他实践政策的改变。该问卷目标人群为ICU医生，作者对问卷信效度进行了测量但未报道。

4.3 以医生和护士为主体 Drekonja等[35]以明尼苏达州医生和护士为研究对象设计了包含17个条目的网上调查问卷，该问卷包含人口学资料，尿管相关政策和预防导尿管相关尿路感染认知3个部分，问卷主体部分采用Likert 5级评分法，该问卷的信效度尚不明确，要在线下使用可能需要进行修订。Jain等[23]以CDC指南为依据自行设计了包含41个条目的调查问卷，旨在调查医生和护士对CAUTI预防的知识和态度，采用Likert 4级评分法，未对问卷信效度进行报道。此外， Gray等[9]为了测评预防导尿管相关感染项目的效果自行设计问卷对美国医生和护士展开调查。我国研究者姜文彬等[36]以知信行理论为基础，以医护人员为主体，研制了导尿管相关尿路感染预防知信行量表，该量表采用Likert 5级评分法，共计45个条目，4个维度：知识-留置尿管适应证；知识-CAUTI预防策略；CAUTI预防态度；CAUTI预防行为。该量表信度为0.914，内容效度为0.895。

总体而言，目前研究工具缺乏一致性，这将导致同类研究因研究工具的异质性而影响对研究结果的合理分析与整合，不利于研究的深化及推广，在一定程度上造成研究资源的浪费。

5 挑战与应对策略

虽然CAUTI的预防措施明确且有效，然而在实施过程中仍面临一些挑战。主要在以下几个方面。首先，指南给出了尿管的留置指证(应该在前文进行补充)，然而这些指证并不全面，尤其是在ICU内病人尿管的留置指证远不止这些，导致指南在临床应用中缺乏特异性，指导意义不足。其次，尿管的拔除指证难以评估。例如，指南要求当病人留置指征消失且能够自主排尿时即可拔出尿管，然而目前缺乏简单、客观且有效的方法来评估病人的自主排尿能力。最后，研究发现CAUTI在重症病人中存在低诊断率的问题。目前的标准要求病人有躯体症状，如膀胱刺激征或肾区叩痛等，对于不能进行交流的病人则难以达到诊断标准。就此问题，临床科室可根据各专科病人的特点，充分评估置入尿管的利与弊后再做出决策。就自主排尿能力而言，则可根据专科以往病人留置的时间进行经验性拔管。另外，未来研究者需要对不能交流病人的CAUTI诊断制定出相应的特异性标准。

6 展望

虽然尿管为部分病人的膀胱管理、出入量统计及病人卫生管理带来了便利，然而对于部分没有及时拔出尿管的人群，其风险比优势大许多。而现实是医护人员对尿管的关注度并不足，主要体现在留置前必要性评估不足、留置过程中预防感染相关措施认识不够以及尿管拔除不及时。虽然已有研究显示对医护人员的培训具有显著效果，然而目前培训教育开展较少，CAUTI的认知及预防措施执行情况不容乐观。另一方面也缺乏相应有效地评估工具。未来研究者应努力开发信效度良好的，适合本国国情的，具有可推广性的测评工具。此外，这一现状对我们提出了新的挑战。