食管癌病人全程营养管理的研究现状

据中国癌症最新数据显示：截至2015年，全国共47.8万例病人被确诊患有食管癌，死亡人数达到37.5万例[1]。早期的食管癌很难诊断，确诊时多为晚期，其5年生存率仅为18.8%[2]，已成为我国肿瘤第四大死亡原因[3]。食管癌是营养不良发病率最高的肿瘤，高达60%～85%[4]，营养不良时机体能量储备不足，抵抗力下降，从而增加手术风险、术后并发症及死亡率，影响病人的临床结局，故食管癌病人的营养干预十分重要。因此，现综述食管癌病人全程营养管理的研究现状，以期为探讨食管癌病人的全程营养支持管理方案提供参考。

1 食管癌相关性营养不良现状

欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteraland Enteral Nutrition,ESPEN)专家共识[5]指出营养不良具体诊断标准为：①体质指数(BMI)<18.5 kg/m2；②非人为因素，在不确定时间段内体重下降>10%或者3个月下降>5%；③年龄<70岁、BMI<20 kg/m2，或年龄≥70岁、BMI<22 kg/m2，或去脂体重指数(FFMI)男性<17 kg/m2，女性<15 kg/m2。所有恶性肿瘤会对病人营养素的摄入和(或)利用产生不同程度的影响，引起营养不良。营养不良涉及的危险因素较多，如年龄、营养摄入、吸收和代谢功能等。高龄病人机体各项功能减退，多伴有冠心病、糖尿病、高血脂、支气管肺炎等基础病，营养代谢和消化吸收功能较差，导致营养摄入不足，因而存在营养不良。陈献姗等[6]对180例食管癌根治术病人行营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS 2002)发现，年龄大、基础病较多的病人容易发生营养不良；临床分期较晚的病人容易发生营养不良，恶性度较高肿瘤细胞快速增长消耗大量的能量和蛋白质，且肿瘤产生的梗阻和出血等状况影响机体的消化和吸收功能；毛志音等[7]研究发现，食管癌T分期是营养不良的独立影响因素，Ⅲ期的营养不良发生率明显高于Ⅰ期、Ⅱ期。

2 食管癌病人全程营养干预研究现状

全程营养管理是一种精细、全面、连续的营养支持模式，其流程：①针对不同病人采用不同的筛查工具，对有营养风险的病人进行筛查和评估；②结合相关实验室检查、体格检查及病人的具体疾病特点进行诊断；③采用多团队合作(multidisciplinary team,MDT)模式，根据病人营养状况、进食状态及疾病专科特点等因素进行营养支持；④动态监测营养状况，调整营养干预方式、膳食结构及剂量，以提高病人对治疗的耐受性及生活质量，延长生存时间。

2.1 营养筛查与评估 营养风险筛查是营养诊断的第一步，常用的营养筛查工具包括营养风险筛查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人自评主观全面评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型营养评定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)，其中NRS 2002是ESPEN推荐的住院病人营养风险筛查量表，评分由疾病评分、营养状态评分以及年龄评分3项相加，若总评分<3分则无营养风险，每周复评，≥3分则该病人有营养风险，需要营养支持。NRS 2002循证医学证据充分，在国内被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤病人最合适的营养风险筛查方法[8-9]，但NRS 2002对于无法站立或不能准确测量体质指数的病人使用受限。目前临床使用的营养筛查方法较多，各有利弊，如传统单项营养评价的结果带有片面性；综合营养评价工具如主观全面营养评价(SGA)、MNA、NRS 2002等工具的评价结果带有评价者的主观性，且不同病种对筛查工具的使用较局限，缺少专科化的营养筛查工具。因此，制定一种全面、准确、符合中国国情和专科疾病的营养评估方法是需要解决的问题。

营养筛查有风险的病人需进行营养评估。目前国内外暂未发布食管癌病人专用营养状况评估量表，PG-SGA是美国营养协会(America Dietetic Association,ADA)和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会(CSONSC)推荐的用于肿瘤病人营养评估的首选方法[10-11]。PG-SGA 主要由病人自我评估和医务人员评估两部分组成，共包括7个检测项目，评估结果包括定性及定量评估，定性评估包括营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良3类，根据得分情况评为 A、B、C 3个等级，若评为B级或C级则提示中度或重度营养不良；定量评估包括0～1分(营养良好)、2～3分(可疑营养不良)、4～8分(中度营养不良)、≥9分(重度营养不良)4类。蒋慧[12]在对416例肿瘤病人的研究中发现，PG-SGA筛查营养风险或营养不良人数比例最高，提示PG-SGA可以全面观察肿瘤病人的营养状况，有利于发现潜在营养不良的病人。杨家君等[13]对304例消化道恶性肿瘤病人的营养状况评估，结果分析发现，PG-SGA 评分与肿瘤TNM分期呈正相关，肿瘤分期越晚，PG-SGA评分越高，提示PG-SGA可以较好地反映常见消化道恶性肿瘤病人的营养状况。食管癌病人营养评估间隔时间在抗肿瘤治疗期间为1～2周，治疗结束后稳定期为1～3个月[14]。

经过营养筛查与评估后进行营养评定，通过体格检查、人体成分分析、实验室检查、体能测定等综合测定方法了解病人营养不良类型、是否合并代谢紊乱及器官功能障碍，主要包括应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面[15]，从而为病人制定个体化营养支持方案。

2.2 营养相关实验室检查指标 血清蛋白可作为机体营养监测的敏感指标，主要由肝脏合成，是体现机体蛋白质营养状况的重要指标[16]。蛋白的半衰期越短，评估营养状况和营养支持的疗效越有价值[17]。

2.2.1 血清前白蛋白 一种急性负时相反应蛋白，半衰期较短，约为1.9 d，可反映体内蛋白质更新代谢的情况，常被用来确定营养状况。研究发现，血清白蛋白与恶性肿瘤复发、心力衰竭、术后并发症、急性冠状动脉综合征等关系密切相关[18-19]。

2.2.2 血清白蛋白 半衰期为21 d，常用于评估慢性蛋白质缺乏，对急性蛋白质缺乏者敏感性不高[20]。有研究证明，过低的血清白蛋白浓度(<30 g/L)提示病人机体营养消耗，耐受力较差，提高病人的长期死亡率，总体生存率低于血清白蛋白正常病人[21-22]。

2.2.3 视黄醇类结合蛋白 视黄醇类结合蛋白是人体内负责摄取、转运视黄醇类的蛋白，对视黄醇类生理功能的正常发挥起着重要作用。视黄醇类是维生素A在体内各种活性代谢物的统称，对视觉功能、免疫球蛋白合成、上皮组织生长和分化等方面具有重要作用[23]，故对肿瘤细胞的形成和生长存在一定程度的影响。视黄醇类结合蛋白的半衰期为12 h，可以准确反映急性期机体蛋白质的合成和消耗情况[22]。

2.2.4 转铁蛋白 半衰期为8 d，作为营养不良指标比白蛋白灵敏， 但不能迅速反映营养治疗的效果[24]。陈焕伟等[25]研究发现，肠外营养支持后7 d血清转铁蛋白的浓度明显增加，提示转铁蛋白可以敏感地评估病人在应用肠外营养支持后的营养状况。高飞等[26]研究发现，转铁蛋白水平在营养支持治疗后7 d出现明显变化，随着病人营养状况的好转逐渐上升，可作为评估病人营养状况恢复的一项早期指标。

2.3 营养支持途径

2.3.1 肠内营养 只要肠道功能存在且能够安全使用时，肠内营养则是营养支持的首选治疗方式[27]，早期肠内营养除提供营养外，还能刺激肠黏膜上皮生长，促进胃肠激素的释放，维持肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有效促进胃肠功能的恢复[28]。口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)是食管癌病人肠内营养的首选途径[8]，ESPEN指南[29]建议，对存在中重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的病人推荐管饲营养，包括经鼻放置的鼻胃/十二指肠/空肠导管和经造瘘放置的导管，如微创(内镜协助)放置的经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)和外科手术下放置的胃/空肠造瘘管。长期经鼻管饲可能导致鼻咽部不适、导管脱出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并发症，故经鼻管饲仅适用于管饲时间<4周的食管癌病人，≥4周的食管癌病人可选择手术时放置胃/空肠造瘘管或非手术放置PEG/PEJ。每种管饲途径各有利弊，根据病人肿瘤的位置、长度和狭窄程度、经济情况及其需求等因素选择最合适病人的管饲途径。一般推荐能量供给量为每天25～30 kcal/kg。

2.3.2 肠外营养 当肠内营养有禁忌证或者不能完全满足食管癌病人的营养需求时，推荐行补充性肠外营养或全肠外营养[30]。板利娟[31]研究发现，补充性肠外营养对于食管癌术后病人的预后较好。郭延玲等[32]指出，补充性肠外营养能够对病人缺失的能量和蛋白质达到补充的效果，同时补充氮源可增加蛋白质的生成，防止病人术后出现电解质以及微量元素失衡，增加病人抵抗力，降低应激反应等。肠外营养途径分为经外周静脉及经中心静脉途径。输注时间<7 d的治疗早期或无法建立中心静脉途径时可选用经外周静脉置管输注肠外营养液；当肠外营养超过2周或营养液渗透压>1 200 mmol/L时推荐经中心静脉进行肠外营养，包括经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)、经锁骨下静脉、颈内静脉(internal jugular vein,IJV)、股静脉(femoral vein,FV)置管和输液港等。根据病人病情、肠外营养溶液的渗透压、预计使用时间、血管条件等因素来选择最适合病人的静脉通路。

2.4 营养支持时机

2.4.1 术前营养支持 ESPEN外科手术肠内营养指南指出，如果病人存在以下情况之一：6个月内体重减轻≥10%，BMI<18.5 kg/m2以及主观全面评定法(subjective global assessment,SGA) C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量<30 g/L，手术前应该进行7～14 d的营养治疗，即便因此可能会造成手术时间的延迟[33]，这些推荐同样适用于食管癌的病人。徐彬东等[34]发现，根据病人术前自身具体情况，制订个体化营养摄入计划，给予科学合理的营养素摄入，可促进术后康复。陈国海等[35]研究发现，病人术前给予科学合理的营养干预，可有助于早日出院，重新回归正常生活。何开明等[36]研究显示，术前给予食管癌病人肠内营养液口服，术后病人耐受能力明显增强，腹胀、腹泻发生率明显降低，同时病人术后胃动力明显增强，首次排便时间也提前。

2.4.2 术后营养支持 术后营养支持治疗推荐用于所有受益于术前营养治疗的病人；所有营养不良的病人；术后无法经口摄食的病人或术后1周经口摄食<60%能量需求的病人[37]。手术创伤引起的应激反应增强交感神经的兴奋性，导致病人肠道屏障功能严重受损，肠内营养支持更有利于缓解应激反应，促使胃肠功能恢复，及时给予营养支持是预防食管癌术后营养不良的主要手段，且安全性和有效性已得到认证，可直接影响病人的手术效果和疾病预后[38]。术后应根据病人的手术方式、身体状况等因素给予个体化的营养支持治疗，以减少术后并发症，促进病人快速康复。

2.4.3 家庭营养支持 食管癌病人因手术创伤、术后消化道重建等使营养状况进一步恶化，出院时虽然已恢复进食，但食欲、进食量、排空能力短期内并不能完全恢复至术前水平。研究发现，病人术后接受肠内营养治疗的中位时间为15 d[39-40]，出院后单纯经口进食并不能满足病人的营养需求，延续护理模式下的家庭营养应时而生，此护理模式强调将护理服务从医院延伸至社区和家庭，从而可保证护理的有效性与全面性[41]。家庭营养支持包括家庭肠内营养(home enteral nutrition,HEN)和家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)，HPN对技术要求高、医疗成本高且容易出现并发症。有研究表明住院病人出院后行家庭肠外营养支持30 d的再入院率高，因此HPN的应用受到了限制[42]。HEN指在专业营养支持小组的指导下，在家庭内进行的肠内营养支持，是营养支持的重要部分，也是医院内肠内营养的补充和延续[43]。

HEN于20世纪80年代在西方国家逐渐发展起来，据报道，在英国接受HEN的病人是医院的2倍，且在2009—2010年使用者比前年增加了5%；在美国每百万人口中就有463人接受HEN；亚洲国家中日本使用HEN的病人较多，我国HEN的开展尚处于初级阶段[44-45]。2019年ESPEN发布的《ESPEN家庭肠内营养指南》推荐，HEN的实施须建立在尊重病人自主权的基础上，有行为能力的病人有权力决定是否接受任何一种治疗。因此，建议在HEN开始前医护人员应告知病人 HEN的利弊供其选择，若病人充分认同，且愿意主动积极地接受HEN 治疗，方可开始。实施HEN 治疗的病人一般在医院开始肠内营养，出院前耐受良好1周以上且病情稳定者可在家中继续进行肠内营养[46]，由医生、营养专科护士、药剂师等组成的多学科营养支持小组(NST)进行标准化管理和协调，降低HEN并发症。肠内营养配方的选择取决于病人的病情和配方的性质，HEN指南推荐HEN病人使用标准配方的商品制剂，商品制剂的成分明确，保存方便，使用便捷。近年来国外研究发现，病人由使用商业膳逐渐转向根据自己需要挑选合适的食物制作匀浆膳，自制的匀浆膳中有自然食物中所有的营养素，可以通过摄取各种食物满足基本营养物质的摄入[47-48]。我国大多数病人选择经济且符合生理要求的匀浆膳，使用匀浆膳的病人有更高的耐受度和更少的胃肠道反应，但有研究证明，匀浆膳容易受到微生物污染、增加工作量、缺乏标准匀浆膳食谱、营养成分的浓度不一致等，可能会导致微量营养素的缺乏、喂养不足、体重下降等缺点[49]。因此，商业膳和匀浆膳的选择标准有待进一步研究。

我国HEN病人的照顾者大部分是家属，部分家属因年龄、文化水平、护理经验等因素，致使病人的自我管理能力及照顾者的能动性较差。因此，病人的出院指导需提前进行，对导管的护理、匀浆膳的制作、营养液的输注、鼻饲的操作流程等提前培训及考核，保证病人及家属有充足的时间消化理解，避免出院当天“填鸭式”宣教。HEN的护理过程比较复杂，需要进行严格的监测，防止吸入性肺炎、导管的脱位或者断裂等严重并发症的发生，需对NST主导的培训、随访体系提出更高要求，目前我国NST的组建尚不成熟，且各地区间组建不平衡，大多数实施HEN的病人仍缺乏监测和管理。

3 展望

营养不良在不同程度使病人满意度下降、并发症发生率增高、住院时间延长、医疗费用增加及死亡率增加，因此改善食管癌病人的营养不良是全程营养管理的核心。国内外的研究均指出，全程营养干预在肿瘤病人的治疗和预后中均起到积极的作用，如提高头颈癌、胰腺癌、肝癌病人的治疗疗效和术后生存率，降低肺癌病人放疗后的并发症等[50-53]。在病人住院期间和出院后临床医护人员应使用适宜有效的营养筛查工具进行营养筛查、诊断，迅速识别有营养风险的病人，对有营养风险或营养不良的病人实施饮食指导、营养干预及治疗，按时监测随访，以改善病人的营养状况，减少食管癌并发症的发生率，促进病人快速康复。我国胰腺外科在全程营养管理方面的应用较成熟，已发布2020年版胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识，但针对食管疾病的全程营养管理方案意见较少，可借鉴胰腺疾病全程营养管理成功的案例，结合国内外丰富的循证资料、我国国情及专家意见制定以护士为主导，多团队合作的食管疾病全程营养管理方案，对此类病人进行高质量的个案管理以及延伸护理，以改善病人的临床结局，实现长期、优质、高效、全周期及全方位的管理。