树胶肿型神经梅毒1例

袁川，戴辉

树胶肿型神经梅毒是人体感染梅毒螺旋体后累及CNS的一种罕见的神经系统表现，现报告1例如下。

1 病例患者，男性，49岁。因“记忆力下降5年，间断咳嗽、咳痰2年，头痛7 d”于2019年11月12日于本院就诊。患者近5年来出现记忆力下降，2年前无明显诱因出现间断性咳嗽、咳痰，无痰中带血。7 d前无明显诱因出现头痛、左侧前额部胀痛。查体：神志清楚，双侧腹股沟可触及数枚肿大淋巴结，质硬，无压痛，活动可。专科情况：意识清楚。双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧外耳道、鼻腔未见流血、流液。脊柱活动不受限，无压痛，四肢各关节活动尚自如，四肢肌张力正常。脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射阴性。实验室检查：梅毒螺旋体抗体(定性)阳性；CSF TRUST半定量检测1∶256×(+)；乳酸脱氢酶46U/L，CSF蛋白定量780 mg/L。头颅CT：左侧额叶低密度影，环形强化。胸部CT：双肺弥漫结节。头颅MRI检查：左侧额叶见一类圆形长T1、等T2信号结节，增强扫描结节明显环状强化，病灶周围见大片水肿(图1)。磁共振波谱成像：胆碱峰(Cho)升高，N-乙酰天门冬氨酸峰(NAA)降低，脂质峰(Lip)高耸。诊断：梅毒性肉芽肿。入院后予苄星青霉素大剂量治疗，320万单位(4次/d)，同时给予甘露醇+甘油果糖脱水治疗半个月，患者头痛、记忆力下降症状改善。复查头颅MRI示环形结节变小(图2)。

图1 患者头颅MRI示左侧额叶见一类圆形长T1等T2信号结节，增强扫描呈明显环状强化，最大横截面大小约2.1 cm×2.6 cm，病灶周围见大片水肿，邻近脑沟变窄

图2 治疗半个月后复查头颅MRI示病灶缩小，左侧额叶环状强化结节，最大横截面大小约1.8 cm×1.9 cm

2 讨论神经梅毒是由梅毒螺旋体侵入神经系统所引起的慢性性传播疾病，逐步发展可累及大脑、脊髓和周围神经，甚至达神经系统各个部位[1]。可分为无症状型、脑/脊膜型、脑/脊膜血管型、脑实质型和树胶样肿型五种类型。其病理特点包括肉芽肿性炎症病变伴有微血管改变、内膜增厚和血管周围炎症。在疾病早期若未及时确诊，无症状神经梅毒就会进展为有症状神经梅毒，进而延误治疗、降低生存质量。

树胶肿型梅毒病灶可出现在脑组织任何部位，如深部脑白质、灰白质交界区，也可见于脑膜的基底面和凸面，单发或多发。MRI平扫呈结节和团块状病灶，呈长T1、长T2信号，周围组织不同程度水肿，伴或不伴占位效应，增强结节样或环状强化。但这与炎症性肉芽肿(如结核瘤、隐球菌性肉芽肿)和脑肿瘤(如胶质瘤、脑转移瘤和脑膜瘤)等颅内的其他占位性病变影像表现极其相似，不具有特异性，且病症可交叉重叠。本例与Shao等[2]报道的第1个病例情况相似，病灶位于左侧额叶与大脑镰相邻，呈结节状，等或稍长T1、T2信号，增强扫描病灶明显增强，周围可见水肿，相邻脑回弧形受压，不同之处在于本例病灶不与邻近脑膜宽基底部相连。对神经梅毒的诊断应从多方面综合判断，虽然本例未像Weng等[3]报道的案例经过手术证实，但是通过分析患者冶游史、临床症状、影像学表现、实验室检查及大剂量青霉素诊断性治疗有效，同样可以确诊[2]。青霉素作为梅毒治疗的首选药物，对高度怀疑神经梅毒的病例可经过早期、标准化、大剂量青霉素治疗后查看病灶是否缩小，临床症状是否改善，有助于神经梅毒诊断，从而避免一些侵入性或创伤性手段。