颈部烧伤瘢痕挛缩患儿的气道管理

毛豪丽 徐辉 孙宇 刘春芳 方舒东

颈部瘢痕挛缩造成颏颈粘连而导致颈部伸展受限、固定屈曲畸形、寰枕关节伸展受限、张口受限、口咽间隙缩小、气管位置的改变等产生困难气道，这些患者的气道管理具有挑战性[1-3]。喉罩、可视喉镜、盲探气管插管装置等都被报道用于此类患者麻醉时困难气道的处理[4-6]。但清醒纤支镜插管通常被认为是此类已知困难气道患者最安全的选择[7-9]。由于清醒插管在小儿麻醉时常因小儿恐惧不能配合，需在基础麻醉及完善的气道局部表面麻醉下实施[10]。本文通过回顾性研究拟探讨颈部烧伤瘢痕挛缩患儿的麻醉和困难气道管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析我院2018年1月至2021年8月的60名患儿(40名男性和20名女性)，均为烧伤后颈部、面部、胸部或四肢等其他身体部位瘢痕，拟在气管插管全麻下行颈部瘢痕松解和重建手术。患者1～12 岁，体重9～33 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。按照麻醉方法不同分为七氟醚组(A组)和艾司氯胺酮组(B组)，每组各30例。本研究经上海第九人民医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意。

1.2 术前气道评估

根据患儿的开口度、甲颏距离、下颌骨前伸能力、颈部活动度(枕寰关节的仰伸度)、Mallampati分级和 Cormack-Lehane分级等指标，术前评估判定为困难气道。

1.3 麻醉方法和气道管理

患者常规禁食禁饮，入室后开放静脉，予以阿托品0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg静脉注射，常规预氧合后，右美托咪定1 μg/kg缓慢静注。A组患者面罩吸氧5 L/min及七氟烷6%～8%，待意识消失后减小吸入浓度。B组患者静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg。患儿意识消失后，予以呋麻滴鼻液收缩鼻黏膜，4%利多卡因行鼻咽、口咽部喷雾表面麻醉，2%利多卡因1～2 mL经环甲膜穿刺行气管内表面麻醉，如颈部瘢痕导致无法行环甲膜穿刺，可在纤支镜置入后近声门处经冲洗通道注入2%利多卡因1～2 mL+空气10 mL气管内表麻，待患儿对外部刺激无反应后，一侧鼻孔置入大小合适的鼻咽通气道，予以供氧和七氟醚吸入，另一侧鼻孔行经鼻纤支镜引导插管。所有插管均由资深麻醉医生完成。插管过程如出现低氧血症(SpO2<95%)，暂停插管，100%氧气面罩正压通气。如出现体动、喉痉挛，予以七氟醚加深麻醉或静脉追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg。同时备好喉罩和气管切开包，如发生气道阻塞，通过常规气道操作不能有效缓解，必要时置入喉罩或行紧急气管切开术。

1.4 观测指标

记录所有患者的性别、年龄、体重、ASA分级，记录纤支镜插管成功例数、插管所需时间(即自置入纤支镜至成功气管内插管)。观察麻醉纤支镜插管期间有无低氧血症、呛咳憋气、肢体活动、喉痉挛等并发症。

1.5 统计学分析

2 结果

两组患儿年龄、体重、ASA分级等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；所有患儿在纤支镜引导下均成功完成气管插管，插管时间A组长于B组(P<0.05)，详见表1。插管过程中，呛咳憋气、体动发生率A组高于B组(P<0.05)，麻醉后氧饱和度<95%发生率A组略高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无喉痉挛发生，详见表2。

表1 两组患儿一般情况和纤维支气管镜插管时间比较Table 1 Comparison of demographic data and fiberoptic intubation time between the two groups

表2 两组患儿纤维支气管镜插管过程中并发症的比较Table 2 Comparison of complications during fiberoptic intubation between the two groups

3 讨论

面颈部瘢痕患儿常由于颈部活动度，包括头前屈和头后仰受限，颈部瘢痕挛缩导致口咽部软组织和气管移位，咽喉部的空间减少，而麻醉后和肌松剂的应用导致咽喉部的肌张力丧失，舌根、软腭、会厌等软组织结构向咽后壁塌陷，可导致气道阻塞。临床麻醉中既不能插管又不能面罩通气是最为紧急的情况，这种情况如果持续3～5 min以上，即可导致严重的脑损伤或死亡。因此，对于已知困难气道的患者，保留自主呼吸的气管插管是最安全的选择。

对于颈部严重瘢痕导致可疑困难气道的患者术前应予以认真评估，包括病史、身体状况和气道烧伤的原因(热、化学或电)、时间(持续时间)。患者之前的手术的麻醉方法，有无吸入性损伤史或气切史。吸入性损伤史可能存在气管狭窄，可通过颈部X光、CT等影像资料测量，并预测有关鼻腔、咽、喉、气管等信息，选择合适型号的气管导管。根据有无打鼾及睡眠呼吸暂停史，可选择睡眠监测评估患儿缺氧情况，预测麻醉诱导后可能出现的面罩通气困难。

为确保患者的气道安全，预先制定气道管理策略，备好困难气道推车(包括喉罩、气管切开包等)，应由经验丰富的麻醉医生行保留自主呼吸的纤支镜引导气管插管，并与手术医生充分沟通，在必要时可在氯胺酮镇静和局部浸润麻醉下先行瘢痕松解，然后行气管插管或紧急情况下行气管切开术。

患者的术前用药，应予以抗胆碱药以减少口腔分泌物，小剂量激素可降低围手术期声门及气道的水肿。小儿由于不能配合纤支镜气管插管，通常予以基础全麻，在整个过程中保留自主呼吸，使咽喉部的肌肉保持一定的张力，防止气道塌陷引起的气道阻塞。

右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，是清醒插管的良好的辅助剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、无呼吸抑制的特性，可为纤支镜经鼻气管插管提供良好的辅助镇静。艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋单体，与氯胺酮相比，艾司氯胺酮对N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力更高，镇静和镇痛效应可达氯胺酮的2倍。艾司氯胺酮对呼吸系统的影响轻微，且对心血管系统的作用较为独特，可兴奋交感中枢，增加内源性儿茶酚胺释放，使血压升高，心率增快[11-12]。艾司氯胺酮复合右美托咪定，可减弱艾司氯胺酮诱导的心脏刺激作用和药物诱导的谵妄，这种组合可以产生良好的互补作用，提供了满意的镇静作用及良好的纤支镜插管条件。

对于患儿静脉穿刺困难或艾司氯胺酮缺乏，也可采用吸入七氟烷麻醉诱导。待患者入睡后再辅以利多卡因咽喉部及声门区的局部雾化表麻，在患者对外界刺激不敏感后再置入纤支镜。在纤支镜插管期间，可予以鼻咽通气道维持纤支镜插管期间的自主呼吸吸氧及吸入麻醉药的维持。

本研究结果显示，右美托咪定复合艾司氯胺酮较右美托咪定复合七氟烷可提供更好的镇静和插管条件，可缩短纤支镜的插管时间。这可能与艾司氯胺酮良好的镇痛作用及起效快有关。七氟醚由于不是在循环紧密的回路中，容易致麻醉变浅，同时加深麻醉的作用起效较慢。

值得注意的是，本组患儿术中由于体位要求，头颈或肩部可能需薄枕或沙袋来支撑，当手术解除了挛缩的瘢痕后，颈部伸展或体位变动可能导致气管导管的移位甚至滑脱。故当术中颈部瘢痕松解后，应再次仔细确认气管导管是否在气管内，避免意外拔管。

颈部瘢痕挛缩松解修复后，常予以厚敷料固定，使颈部活动受限，所以在苏醒期拔管前应予以肌松药拮抗剂。在患者完全清醒、肌力恢复后再行拔管，必要时放置气管导管交换管或光索后再行拔管，以备拔管后出现气道梗阻、呼吸不畅等紧急情况时可重新置入气管导管。

综上所述，颈部瘢痕患儿的气道管理应包括术前细心的评估，精心的准备，良好的镇静，完善的表麻和熟练的纤支镜技术，这样才能提高患者的安全性，减少气道危象的发病率和死亡率。右美托咪定联合艾司氯胺酮可为慢诱导保留自主呼吸下的纤支镜气管插管提供良好的镇静，是一种值得推荐的方案。