痛风治疗：使用降尿酸药物有讲究

罗光荣

近年来。我国人群中痛风发病率不断增高。还有更多没有症状的高尿酸血症患者。痛风患者如何科学使用降尿酸药物，应当为广大患者所知。

痛风为何“找上门”

嘌呤代谢紊乱是痛风发作的根本原因。嘌呤代谢紊乱通常会造成血尿酸升高;高尿酸血症还可能并发尿酸性肾结石、高尿酸肾病等，导致肾脏损伤，同时也是心脑血管疾病的致病因素之一。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人每天有700～800毫克的尿酸需要排出体外，其中约2/3是通过肾脏排泄。如出现尿酸生成过多，或排泄障碍，就会引起血液中尿酸过高。临床上将男性血尿酸>416微摩尔，升、女性血尿酸>357微摩爾/升称为高尿酸血症。需要注意的是，测量前不要吃过多高嘌呤食物（如猪牛羊肉、动物内脏、菇类、豆类、坚果等）。

降尿酸治疗的最佳时机

痛风可分为三个阶段：无症状高尿酸血症期、急性关节炎发作期，及痛风发作间歇期（痛风石及慢性关节炎期）。

1.无症状高尿酸血症时期：以日常预防为主。处于这个时期的患者，还没有过痛风发作史。如患者有心血管疾病或心血管危险因素，应注意少进食嘌呤含量高的食物，禁烟限酒，每日充分饮水（至少2000毫升），增加新鲜蔬菜的摄入，规律运动，争取将尿酸长期控制在标准范围。

2.急性痛风关节炎发作期：禁用降尿酸药物。很多人痛风一发作，就马上吃降尿酸药，一种药不行，就几种药一起上，以为快速把尿酸降下来痛风就好了。其实不然。维持尿酸水平稳定是预防痛风发作的根本，在急性发作期内越吃降尿酸药，尿酸波动反而越大，关节肿痛就越严重。

虽然痛风急性发作期禁用降尿酸药物，但应在痛风缓解期后慢慢添加降尿酸药。否则会让血尿酸水平剧烈波动，使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性的针状结晶，使患者感觉更痛苦。此期应以减轻患者痛苦为主，可抬高患肢、冷敷，服用非甾体抗炎药、秋水仙碱，必要时可用激素缓解症状。

3.痛风发作间歇期：用降尿酸药物减少发作次数。此时“风平浪静”，很多患者感觉没问题了，就自动停药了。殊不知又错了。此时需尽快使用降尿酸药物，将尿酸控制在达标范围。有痛风发作史的患者，须将尿酸长期控制在300微摩尔/升以下，才能减少痛风急性发作的次数，减少尿酸结晶沉积，尽可能减少关节组织损害和肾脏受损。

常见的降尿酸药物怎么用

苯溴马隆适合肾功能良好的患者。尿路结石患者、慢性肾功能不全患者需谨慎使用。急性尿酸性肾病患者禁用，肌酐清除率<20毫升，分的患者禁用。若患者已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐>600毫克时不宜使用。

注意事项用药期间需要大量喝水。用药初期每天喝水不少于1500～2000毫升，保持一定尿量，避免形成结石。须服用碳酸氢钠片碱化尿液，防止尿酸在尿路中形成结石。

别嘌醇可用于轻、中度肾功能不全的患者，但肌酐清除率<15毫升/分的患者禁用。亚洲人多带有可能导致别嘌醇严重皮肤不良反应的基因，所以在使用别嘌醇前，建议去正规医院进行基因检测，结果为阳性的患者禁止使用，阴性患者才可以使用。否则可能会导致严重不良反应。

注意事项（1）别嘌醇应从小剂量开始服用，逐渐加量。（2）由于别嘌醇有诱发超敏反应的可能，一旦发生则致死率极高，故无法使用别嘌醇的患者可换用非布司他。

非布司他主要适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。对于肾功能不全患者一般无须调整使用剂量。

注意事项在服用非布司他初期，可能出现痛风发作增加的情况，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。

下述治疗为何是错误的

案例1 40多岁的老吴，近5年来的体检报告均显示血尿酸增高，但他毫无不适，就没有在意。最近，每逢应酬饮酒后当晚，他的足部第一关节就会发红、肿胀，疼痛难忍。到当地诊所就诊，医生告诉他这只是无名肿毒，给他静脉点滴了青霉素，过了三五天果然好了。可是脚痛症状却反复发作，后来青霉素的效果已不明显。

点评其实这是较典型的痛风。起病初期，受累关节（如大脚趾、足背局部）出现显著的红、肿、热、痛和功能障碍。此时为急性期，容易误诊为局部感染，因而错误地使用青霉素治疗。痛风属于无菌性炎症，使用抗生素治疗是无效的。病人开始用抗生素后，疼痛有所减轻，便以为药物有效，其实是被“忽悠”了。因为痛风早期发作有自限性，即使不治疗，也会在一周左右自行缓解。

案例2 32岁的刘先生在进食海鲜的当晚，大脚趾突然肿痛，并逐渐加重，一夜无眠。第二天，他到医院就诊，抽血化验提示尿酸达720微摩尔/升，被诊断为痛风。于是用痛风药物双氯芬酸和别嘌醇治疗，但用了月余仍不见效。

点评有些医生和病人会急切希望把升高的血尿酸迅速降至正常范围，以为血尿酸正常后，痛风发作就会停止。其实不然，尿酸水平的骤然降低，有时反而会加剧痛风的发作。因为血尿酸突然降低，会导致已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，引发急性痛风性关节炎，也叫转移性关节炎。因此，在痛风急性期不要一开始就用降尿酸药（如果病人一直在服用降尿酸药，可按原剂量继续服用），待关节肿痛缓解2～4周后，再开始服用降尿酸药。

案例3正当壮年的大刘，最爱喝酒吃肉，而每次饮酒后，关节炎都会发作，只要去小诊所打一针（糖皮质激素），就会立即见效。他感觉挺方便。近一年来，他变得越来越胖，双手指关节、足部出现结节，且逐渐增大并溃烂。

点评正确的痛风治疗，一般采用秋水仙碱、非甾体类消炎药（如双氯芬酸）及一些中成药（如痛风定胶囊）来控制症状，而大刘经常打的针是糖皮质激素。激素确实能缓解一时的痛苦，但只适用于常规药物无效或不能耐受时，或严重反复发作的急性痛风。长期使用激素可造成肥胖、骨质疏松、高脂血症及糖尿病，况且激素对血尿酸无降低作用，长期使用反而可能使血尿酸升高。