脑动脉瘤不是肿瘤

东潇博

脑动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。脑动脉瘤多是在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上。引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。

在脑血管意外中。动脉瘤出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄均可发病，多数好发于40～60岁中老年女性。脑动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

脑动脉瘤形成的病因

1.先天性因素

脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部承受的压力更大。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流冲击，分叉部最易受到损害，这与临床发现分叉部动脉瘤最多、向血流冲击方向突出是一致的。管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷（如内弹力板及中层发育不良）等，都是动脉瘤形成的重要因素。先天动脉发育不良不仅可发展成囊性动脉瘤，也可演变成梭形动脉瘤。

2.后天性因素

（1）动脉硬化。动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，不能承受巨大压力。硬化造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性。40～60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄，这足以说明二者的关系。

（2）感染。感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部位的感染皆可以小栓子的形式经血液播散，停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等，也会由外方侵蚀动脉壁，引起感染性或真菌性动脉瘤。感染性动脉瘤的外形多不规则。

（3）创伤。颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。

其他还有一些少见的原因如肿瘤等，也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

除上述原因外，还有一个共同的因素是血流动力学的冲击。动脉壁在上述先天因素、动脉硬化、感染或外伤等破坏的基础上，加上血流的冲击，是动脉瘤形成的原因。在临床上有时可见到下列情况发展成动脉瘤：①残余的动脉瘤蒂，即夹闭动脉瘤时剩下一小部分薄壁;②动脉分叉处的膨隆，如颈内动脉一后交通支交界处的膨隆;③动脉壁的一部分向外突出。这些可在2～10年演变成动脉瘤。

脑动脉瘤破裂的发生机制

动脉瘤发生后，常常进一步发展，逐渐扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。

动脉瘤破裂实际是只有瘤壁的渗血，与想象中的动脉瘤爆裂（如术中动脉瘤破裂）是不同的。后一种情况下往往出血十分汹涌，病人在几分钟内陷入昏迷，因脑干受损而迅速死亡。

忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等，是动脉瘤破裂的主要诱发因素。也有些出血是在没有明显诱因的情况下突然发生的。

动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后1～2周，纤溶系统亢进，溶解破裂处血凝块中的纤维蛋白，血凝块液化松解。此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。

脑动脉瘤的临床症状

脑动脉瘤病人在破裂出血前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。

1.先兆症状

40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。

2.出血症状

80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。

（1）诱因与起病。部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。

（2）出血引起的局灶性神经症状。蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激征，表现为颈项强硬、克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。

（3）全身性症状。破裂出血后可出现一系列的全身性症状。①血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。②体温升高：多数病人不超过39摄氏度，多在38摄氏度左右，体温升高常发生在起病后24～96小时，一般于5天到2周内恢复正常。③脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死（多在发病后第l周内发生）;意识障碍越重，出现心电图异常的概率越高。④胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。

（4）再出血。动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9馏%一30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第l周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。

（5）局部定位症状。动脉瘤破裂前可直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的，Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤;前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%，头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。

（6）颅内压增高症状。一般认为直径超过2.5厘米以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时，可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。

（7）特殊表现。动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、興奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。